楊美榮，孟冬梅，方正亞

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic cancer, PHC）是惡性程度較高的腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率，世界上，每年新發(fā)肝癌的人數(shù)約為62.6萬人，大約有59.8萬人因為肝癌而死亡，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位列第5，病死率第3[1]。我國年發(fā)病人數(shù)約35萬，每年約有32萬人死于此病，發(fā)病率和病死率約占所有癌癥的第2位[2]，它嚴(yán)重威脅人們的健康和生命。已有研究證實，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌發(fā)生、發(fā)展的首要危險因素，每年大約有0.4%～0.6%慢性乙型肝炎病毒感染者被診斷為原發(fā)性肝癌，比非乙型肝炎感染者患病的風(fēng)險高25～37倍[3]，其中 80%是在肝硬化患者中發(fā)生的[4]。由于大多數(shù)原發(fā)性肝癌患者就診時已處于晚期，各種治療方法均不能取得良好的效果，故早期診斷和治療對提高肝癌患者的生存率有重要意義。本文主要探討乙型肝炎后肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者的乙型肝炎病毒標(biāo)志物定量的變化，以期為乙型肝炎后肝硬化進(jìn)展為肝癌患者的早期診斷提供臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般研究

選取2015年2月—2016年2月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院及唐山市傳染病醫(yī)院住院的乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝癌的患者59例。選擇同期住院的單純乙型肝炎后肝硬化患者82例作為對照。肝癌的診斷均符合2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會修訂的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。肝硬化診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。所有入選患者均為單純乙型肝炎相關(guān)肝硬化或肝癌患者，排除合并有甲型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒感染以及合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病的患者。

1.2 檢測方法

1.2.1 儀器與試劑 SYM-810時間分辨熒光分析儀及試劑（上海新波生物有限公司），實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）儀、乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒（上?？迫A生物工程股份有限公司）。

1.2.2 方法 采用滅菌的一次性真空帶蓋塑料管，抽取清晨空腹靜脈血，并分離血清，用TRFIA方法對患者進(jìn)行乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen,HBsAg）、乙肝表面抗體（hepatitis B surface antibody,HBsAb）、乙肝 e抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）及乙肝e抗體（Hepatitis B e antibody, HBeAb）定量檢測。乙肝病毒DNA（hepatitis B virus DNA, HBV DNA）標(biāo)本采集清晨空腹靜脈血3～5 ml，離心分離血清分裝于1.5 ml滅菌EP管，保存于-2.0℃冰箱備用，1周內(nèi)完成qRT-PCR檢測。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法，收集患者的一般資料及相關(guān)指標(biāo)，分析兩組年齡、性別、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb及HBV DNA的差異。HBV DNA的檢測值＜1 000 IU/ml時無法檢測，因此所有HBV DNA＜1 000 IU/ml的患者均記錄為500 IU/ml；HBsAg＞2 500 IU/ml無法檢測，所以所有的HBsAg定量值＞2 500 IU/ml以上的患者均被記錄為2 500 IU/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料滿足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗 ；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成比及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.2 乙型肝炎病毒定量指標(biāo)比較

兩組HBsAg、HBeAg的含量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肝硬化并發(fā)肝癌組低于單純肝硬化組；兩組HBsAb、HBeAb及HBV DNA的含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 一般資料比較

表2 乙型肝炎病毒定量指標(biāo)比較 [M（P25，P75）]

3 討論

據(jù)2009年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，我國原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù)占全球總發(fā)病人數(shù)的50%，因PHC死亡的人數(shù)占55%[7]。原發(fā)性肝癌患者起病較為隱匿，病情變化快、病程較短、惡性度較高、存活周期短，發(fā)病初期原發(fā)性肝癌患者多無明顯的自覺癥狀，就診時已處于進(jìn)展期或晚期，甚至伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌栓形成，各種治療方法均不能取得滿意的效果，失去了根治性機(jī)會。盡管近些年來藥物治療、手術(shù)切除及早期診斷等方面已得到一定的發(fā)展，但還有一大部分患者由于未在最佳時機(jī)做出診斷而無法進(jìn)行手術(shù)治療，總的來說，肝癌5年生存率仍較低。肝移植作為一種治療方法，由于缺乏肝源且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，當(dāng)前在我國還未得到廣泛的應(yīng)用。因此早期的診斷和治療，尤其是對肝硬化等高危人群的篩查和早期診斷對提高PHC患者的生存率尤為重要。

目前的診斷手段一般為血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）及肝臟影像學(xué)檢查，對PHC高危人群一般建議每6個月篩查1次AFP和肝臟B超[8]。但近年來發(fā)現(xiàn)AFP的敏感性和特異性較差，而且肝臟B超對診斷病灶直徑小于2 cm的PHC存在困難，在PHC早期診斷方面均不占優(yōu)勢[9]。HBsAg是乙型肝炎患者病毒學(xué)檢查中的首要標(biāo)志物，一直被當(dāng)做是診斷HBV感染的重要指標(biāo)。有研究表明，在慢性乙型肝炎病情進(jìn)展的不同階段，HBsAg水平會隨著病情的加重而逐漸下降[10]；同時，還有研究指出，HBsAg定量水平隨著慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的進(jìn)展而逐漸下降[11]。而HBeAg和HBV DNA則可以反映出乙型肝炎病毒在體內(nèi)的復(fù)制活躍程度，因此本研究探討乙型肝炎后肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌患者的乙型肝炎病毒標(biāo)志物定量的變化，為原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療提供臨床指導(dǎo)意義，從而達(dá)到改善肝癌患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、提高5年生存率的目的。

很多證據(jù)顯示，HBsAg的含量能夠反映出肝細(xì)胞核內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA）的水平和活性[12]，而且它的變化貫穿整個慢乙型肝炎病程。cccDNA是最早的HBV復(fù)制模板，也是乙型肝炎病毒復(fù)制的特異性的指標(biāo)[13]，它是HBV持續(xù)感染的主要因素，比目前常用的HBV DNA檢測的精準(zhǔn)度更高。本研究中，肝硬化并發(fā)肝癌患者的HBsAg的含量低于單純肝硬化患者，可能是由于病毒復(fù)制的宿主是正常的肝臟細(xì)胞，隨著肝臟炎癥活動的反復(fù)進(jìn)行，越來越多的肝臟細(xì)胞被破壞，進(jìn)展到肝癌時，正常的肝臟組織及細(xì)胞已大多數(shù)受損，再加上腫瘤細(xì)胞的侵襲，使正常肝臟細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)一步減少，從而直接地影響了病毒復(fù)制的頻率，降低HBsAg的水平[14]。故肝硬化患者HBsAg含量的降低并不意味著乙型肝炎病毒得以控制，病情好轉(zhuǎn)，更要警惕原發(fā)性肝癌發(fā)生的可能，在此階段仍需積極抗病毒治療。本研究結(jié)果顯示肝硬化并發(fā)肝癌患者的HBeAg的含量低于單純肝硬化患者。在肝硬化及肝癌等乙型肝炎感染中晚期階段，大多數(shù)患者體內(nèi)的HBeAg發(fā)生自發(fā)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，其含量降低甚至轉(zhuǎn)陰，HBeAb含量逐漸增高，但肝臟的病變沒有停止，反而逐漸加重，而且癌變的發(fā)生率也逐漸增加[15]。對乙型肝炎后肝硬化患者來說，HBeAg的轉(zhuǎn)陰并不代表病毒停止復(fù)制，應(yīng)注意并發(fā)肝癌的可能性。

綜上所述，肝硬化并發(fā)肝癌患者HBsAg、HBeAg的含量低于單純肝硬化患者，對病毒載量較低的肝硬化患者仍需積極抗病毒治療，且建議乙型肝炎后肝硬化患者至少3個月復(fù)查1次乙型肝炎病毒標(biāo)志物定量檢測，密切觀察HBsAg、HBeAg含量的變化，當(dāng)出現(xiàn)HBsAg下降明顯，尤其是成倍下降，且HBeAg含量下降甚至轉(zhuǎn)陰的情況時，應(yīng)聯(lián)合血清AFP和影像學(xué)檢查來提高早期肝癌的檢出率，從而提高乙肝相關(guān)性原發(fā)性肝癌的早期診斷率并及時給予治療，提高治療療效及5年生存率，改善患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。