程 亮 康 健△ 樊碧發(fā) 李衛(wèi)星 鄧燕霞 余宇宇

（1東莞市第五人民醫(yī)院疼痛科，東莞523900；2中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

自1996年 Kambin 和 Zhou 首次提出椎間孔成形術(shù)概念以來(lái)，特別是近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)理念深入人心，以及光學(xué)、影像學(xué)引導(dǎo)等技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，且PELD具有創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病的治療[1～3]。但嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥脫出的髓核常常移位到神經(jīng)根管，經(jīng)常規(guī)患側(cè)路徑行PELD技術(shù)完整摘除脫出髓核組織困難。近年來(lái)，也有學(xué)者[4,5]借助鏡下動(dòng)力系統(tǒng)，經(jīng)椎弓根或椎板路徑行PELD技術(shù)摘除嚴(yán)重脫出的髓核，但是該路徑需磨除部分椎弓根及椎板，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，均未在臨床中廣泛推廣。Kim[6]及石磊[7]等介紹了經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路PELD技術(shù)治療游離型腰椎間盤(pán)突出癥，解決了解剖結(jié)構(gòu)的限制，不需磨除椎弓根及椎板，手術(shù)更加微創(chuàng)，但同時(shí)提出置入工作通道要求高。嚴(yán)重髓核脫出型腰椎椎間盤(pán)突出癥，采用同側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，因視野阻礙，容易髓核殘留，影響術(shù)后病人滿(mǎn)意度；而對(duì)側(cè)入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可完整取出突出髓核，但對(duì)置入工作通道要求很高，臨床中推廣較難。我們針對(duì)目前臨床困境，提出對(duì)側(cè)入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，降低了術(shù)中置入工作通道的難度，便于臨床推廣。本文回顧性分析了2014年1月至2017年3月13例對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡治療嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人，旨在探索對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的安全性及有效性，為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考。

方 法

1.一般資料

經(jīng)東莞市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2014年1月至2017年3月，我科采用對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡治療13例嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人，男5例，女8例；年齡46～69歲，平均53.5歲。L3-43例，L4-510例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①病人主訴單側(cè)下肢放射痛或/和麻木等神經(jīng)受壓癥狀；②在MRI矢狀位圖像上，脫出的髓核向上達(dá)到上位椎體椎弓根的下緣或向下超過(guò)下位椎體椎弓根的下緣并壓迫相應(yīng)神經(jīng)根，癥狀、體征與影像學(xué)相吻合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄(＜ 10 mm)；②腰椎失穩(wěn)、滑脫或畸形。

2.手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查：①腰椎 X 線(xiàn)正側(cè)位片，確定有無(wú)移行椎、椎間孔形態(tài)和大小，確定穿刺部位和方向；②腰椎 X 線(xiàn)過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)態(tài)片，明確腰椎穩(wěn)定性；③行腰椎 CT和 MRI，明確無(wú)椎管狹窄、椎間孔處神經(jīng)根無(wú)變異及無(wú)結(jié)腸后位，觀(guān)察腰椎間盤(pán)突出部位和程度，結(jié)合腰椎 X 線(xiàn)前后位片，確定術(shù)中穿刺的三個(gè)靶點(diǎn)，即：第1 靶點(diǎn)為腰椎 X 線(xiàn)前后位片上責(zé)任椎間隙對(duì)側(cè)上、下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線(xiàn)上，不超過(guò)椎體上、下終板；第 3 靶點(diǎn)為突出髓核的中心點(diǎn)；第 2 靶點(diǎn)為第 1 靶點(diǎn)和第3 靶點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)。

麻醉與定位：病人取俯臥位或側(cè)臥位，于 C 形臂前后位透視下標(biāo)定突出髓核的中心點(diǎn)和對(duì)側(cè)上位椎體下終板的外側(cè)點(diǎn)的連線(xiàn)即穿刺方向線(xiàn)，側(cè)位透視下標(biāo)定下位椎體后上緣與上關(guān)節(jié)突尖端的連線(xiàn)即穿刺角度線(xiàn)，兩線(xiàn)在皮膚上的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。采用0.5% 利多卡因30 ml 進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，主要包括表皮、皮下組織、深筋膜和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

圖1 A 穿刺方向線(xiàn)；B 穿刺角度線(xiàn)

穿刺與造影：在前后、側(cè)位 X 線(xiàn)透視下，采用雙針技術(shù)[2]穿刺達(dá)到第1靶點(diǎn)，并行椎間盤(pán)造影。

三靶點(diǎn)法椎間孔成形與工作套管的置入：沿導(dǎo)絲置入第一級(jí)導(dǎo)桿(2 mm)，前后位 X 線(xiàn)透視示導(dǎo)桿頭端位于第 1 靶點(diǎn)，側(cè)位 X 線(xiàn)透視示導(dǎo)桿頭端位于椎體或纖維環(huán)后緣，沿導(dǎo)桿依次置入三級(jí)擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織；退出第二級(jí)擴(kuò)張管，在第一級(jí)和第三級(jí)擴(kuò)張管之間逆時(shí)針旋入一級(jí)環(huán)鋸至上關(guān)節(jié)突，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸切削上關(guān)節(jié)突，前后位 X 線(xiàn)透視示環(huán)鋸頭端位于第 1 靶點(diǎn)，側(cè)位 X 片透視示環(huán)鋸頭端位于椎體后緣。置入第二級(jí)導(dǎo)桿，前后位 X 線(xiàn)透視示第二級(jí)導(dǎo)桿頭端位于第 1 靶點(diǎn)；將導(dǎo)桿尾端壓向腹側(cè)頭側(cè)，在側(cè)位 X 片透視下，用錘子輕輕敲打?qū)?dǎo)桿沿椎體后緣呈切線(xiàn)向中線(xiàn)深入 5～10 mm，前后位 X 線(xiàn)透視示第二級(jí)導(dǎo)桿頭端位于第 2 靶點(diǎn)，置入第二級(jí)擴(kuò)張管，沿?cái)U(kuò)張管置入第二級(jí)環(huán)鋸切削上關(guān)節(jié)突，使環(huán)鋸頭端到達(dá)第1靶點(diǎn)。置入第三級(jí)導(dǎo)桿，前后位 X 線(xiàn)透視示第三級(jí)導(dǎo)桿頭端位于第 2 靶點(diǎn)；將導(dǎo)桿尾端壓向腹側(cè)頭側(cè)，在側(cè)位 X 線(xiàn)透視下，用錘子輕輕敲打?qū)?dǎo)桿沿椎體后緣呈切線(xiàn)向中線(xiàn)深入5～10 mm，前后位 X 線(xiàn)透視示第三級(jí)導(dǎo)桿頭端位于第 3 靶點(diǎn)，沿導(dǎo)桿置入第三級(jí)擴(kuò)張管，沿?cái)U(kuò)張管置入第三級(jí)環(huán)鋸切削上關(guān)節(jié)突，使環(huán)鋸頭端到達(dá)第1 靶點(diǎn)。退出第三級(jí)環(huán)鋸，沿?cái)U(kuò)張管、導(dǎo)桿和導(dǎo)絲置入舌狀工作套管；前后位 X 線(xiàn)透視示工作套管的長(zhǎng)邊位于第 3靶點(diǎn)，側(cè)位 X 線(xiàn)透視示工作套管位于椎體后緣（見(jiàn)圖2）。

圖2 A, B：穿刺針達(dá)第1靶點(diǎn)時(shí)X線(xiàn)正、側(cè)位；C, D, E：導(dǎo)桿達(dá)到第1靶點(diǎn)時(shí)X線(xiàn)正、側(cè)位；F, G, H：導(dǎo)桿達(dá)到第2靶點(diǎn)時(shí)X線(xiàn)正、側(cè)位；I, J：導(dǎo)桿達(dá)到第3靶點(diǎn)時(shí)X線(xiàn)正、側(cè)位；K,L：置入工作套管時(shí)的X線(xiàn)正、側(cè)位

神經(jīng)根松解和減壓：經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡監(jiān)視下，使用各種型號(hào)髓核鉗取出突出的髓核組織，探查和松解神經(jīng)根，直視下見(jiàn)神經(jīng)根的搏動(dòng)頻率和心跳頻率一致；調(diào)整工作通道至椎間隙平面，用等離子刀頭（成都美創(chuàng)）行纖維環(huán)裂口成形。

術(shù)后處理：手術(shù)完成時(shí)病人自覺(jué)下肢疼痛、麻木、酸脹等癥狀改善甚至消失，旋轉(zhuǎn)工作套管檢查視野內(nèi)有無(wú)出血及殘存碎片等，并一邊退工作通道一邊內(nèi)鏡監(jiān)視椎管內(nèi)、外有無(wú)活動(dòng)性出血；術(shù)后病人一般臥床平均 6小時(shí)佩帶腰圍下床活動(dòng)；術(shù)后3天復(fù)查腰椎MRI（見(jiàn)圖3），進(jìn)一步檢查有無(wú)殘留髓核組織及神經(jīng)根有無(wú)得到有效減壓；術(shù)后 3 月內(nèi)避免過(guò)度體力勞動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

圖3 A：術(shù)前MRI檢查示L4/5椎間盤(pán)突出，突出髓核向上游離；B：脊柱內(nèi)鏡下示突出髓核；C：術(shù)后MRI示突出髓核消失；D：術(shù)中摘除的髓核

3.療效判定

定期門(mén)診復(fù)診及電話(huà)隨訪(fǎng)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、Oswestey 功能障礙指數(shù)(ODI)及 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)術(shù)前術(shù)后比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜ 0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根、硬膜囊損傷，以及椎管血腫等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間 65～90 min，平均 83.5 min；臥床時(shí)間 3～8 h，平均6 h；手術(shù)后住院3～7天，平均5.2天。13例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～30個(gè)月，平均11.8個(gè)月。術(shù)前腰腿痛VAS為7.21±0.56，術(shù)后3個(gè)月1.41±0.24，術(shù)后6個(gè)月1.27±0.15，末次1.14±0.12，與術(shù)前比較均顯著降低（P＜ 0.001，見(jiàn)圖4）；術(shù)前ODI為74.61±2.25，術(shù)后3個(gè)月為17.62±0.93，術(shù)后6個(gè)月為17.71±0.54，末次隨訪(fǎng)是14.6±0.51，與術(shù)前比較均顯著降低（P＜ 0.001，見(jiàn)圖5）。

圖4 VAS評(píng)分(±SD)

圖5 ODI評(píng)分(±SD)

根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪(fǎng)時(shí)優(yōu)10例,良2例,中1例,差0例,優(yōu)良率92.3%。療效中等的1例為右L4/5向上脫垂型椎間盤(pán)突出癥，采取左側(cè)L3/4椎間孔入路三靶點(diǎn)-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，術(shù)后右下肢疼痛消失，但出現(xiàn)右側(cè)拇背伸肌力0級(jí)，踝背屈3-級(jí)，小腿外側(cè)及足背麻木，腓骨頭處壓痛，考慮側(cè)臥位術(shù)中體位性腓總神經(jīng)損傷[3]，予以積極腓總神經(jīng)阻滯治療，術(shù)后末次隨訪(fǎng)踝背屈肌力恢復(fù)至5級(jí)，拇背伸肌力3+級(jí)，足背麻木較前稍改善，病人自訴不影響日常生活。

討 論

嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥指脫出的髓核向上可達(dá)上位椎體椎弓根下緣以上，向下可達(dá)下位椎體椎弓根下緣一下；由于椎間孔區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，以及椎弓根、椎板等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，這種特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥采用經(jīng)皮同側(cè)脊柱內(nèi)鏡治療非常困難，較易出現(xiàn)手術(shù)失敗或髓核殘留。Lee[8]等報(bào)道了采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥，優(yōu)良率僅達(dá)78.9%；國(guó)內(nèi)學(xué)者采用脊柱內(nèi)鏡下“Between”技術(shù)治療嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)良率僅僅為66%[9]。隨著器械的改良，特別是鏡下動(dòng)力系統(tǒng)的應(yīng)用，脊柱內(nèi)鏡下治療嚴(yán)重脫垂型腰椎椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)良率得到改善[4,5]，但是需要除去關(guān)節(jié)突、部分椎弓根或椎板行病人椎間孔擴(kuò)大成形或椎板間隙擴(kuò)大成形，不僅提高病人住院費(fèi)用，且創(chuàng)傷大，破壞脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)術(shù)者鏡下操作要求高，不易掌握及推廣。本組采用對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療13例嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人，優(yōu)良率達(dá)到92.3%，不需要磨除椎弓根及椎板，手術(shù)更加微創(chuàng)，且優(yōu)良率明顯提高。

經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路PELD技術(shù)解決了解剖結(jié)構(gòu)的限制問(wèn)題，不需要磨除椎弓根及椎板，達(dá)到靶點(diǎn)摘除突出髓核。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道主要分為兩種方式：直接法：即在X線(xiàn)透視監(jiān)控下將工作通道建立至靶點(diǎn)；石磊[7]等報(bào)道了采用該術(shù)式治療12例嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人，平均隨訪(fǎng)18個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)到91.67%，但出現(xiàn)1例馬尾綜合征。②間接法：即將工作通道建立在對(duì)側(cè)，通過(guò)內(nèi)鏡監(jiān)視下，將工作通道逐漸潛行到患側(cè)靶點(diǎn)；Yeom[10]等報(bào)道了采用該術(shù)式治療12例嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人，平均隨訪(fǎng)25個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)到100%。兩種術(shù)式術(shù)后均復(fù)查MRI，脫出髓核完全取出，均達(dá)到滿(mǎn)意臨床效果。主要區(qū)別是：直接法建立工作通道需要在X線(xiàn)監(jiān)測(cè)下直達(dá)靶點(diǎn)，X線(xiàn)曝光次數(shù)多，但鏡下操作時(shí)間短，對(duì)鏡下操作能力要求不高；而間接法按常規(guī)建立工作通道在對(duì)側(cè)椎間孔，內(nèi)鏡監(jiān)視下逐步將工作通道置入靶點(diǎn)將突出髓核摘除，該術(shù)式對(duì)術(shù)中穿刺要求高，易損傷對(duì)側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根，且鏡下操作需要非常嫻熟；兩種術(shù)式的報(bào)告均提醒經(jīng)對(duì)側(cè)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者要求高。本組13例均采用對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)后復(fù)查MRI顯示突出髓核均完全取出，手術(shù)時(shí)間平均83.5 min，其中鏡下操作平均17.5 min，是在直接法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，3級(jí)導(dǎo)桿按三個(gè)靶點(diǎn)沿椎體后緣后縱韌帶腹側(cè)潛行，同時(shí)對(duì)應(yīng)擴(kuò)張管同軸擴(kuò)張，在不增加透視次數(shù)情況下，將工作通道建立至目標(biāo)靶點(diǎn)，臨床療效確切、安全，創(chuàng)傷?。煌瑫r(shí)操作流程化、規(guī)范化，臨床中可復(fù)制性強(qiáng)，易于推廣。

采用對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，術(shù)前需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證；納入病例必須癥狀、體征與影像學(xué)相吻合，影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥病人；且術(shù)前CT掃描排除椎管狹窄，防止工作通道建立過(guò)程中對(duì)硬膜囊擠壓導(dǎo)致馬尾綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，術(shù)中需注意以下問(wèn)題： 術(shù)中擺體位時(shí)，需保護(hù)外周神經(jīng)，特別是側(cè)臥位時(shí)對(duì)腓總神經(jīng)的保護(hù)，本組1例并發(fā)癥就是體位性腓總神經(jīng)損傷，雖然術(shù)后病人逐漸恢復(fù)，但這種并發(fā)癥影響手術(shù)療效，完全可以避免；②穿刺過(guò)程中，在X線(xiàn)前后位，穿刺針達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，X線(xiàn)側(cè)位時(shí)，必須達(dá)椎體或纖維環(huán)后緣，可避免損傷對(duì)側(cè)硬膜囊和神經(jīng)根；③3級(jí)導(dǎo)桿按順序往椎管內(nèi)潛行過(guò)程中，需在側(cè)位透視下，并且導(dǎo)桿需緊貼椎體后緣；④建立工作通道過(guò)程中，需輕柔，杜絕粗暴操作，路徑中需橫跨椎體后緣，易損傷椎體靜脈，影響鏡下操作視野；⑤采用局部麻醉，手術(shù)過(guò)程中病人意識(shí)保持清楚，術(shù)者需與病人交流，讓病人明確告知是否感覺(jué)不適，不適的程度及部位，并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)桿，避免損傷神經(jīng)；⑥術(shù)中摘除視野范圍內(nèi)所有的髓核組織，并仔細(xì)評(píng)估取出髓核的量與術(shù)前影像提示髓核的大小是否相符，通過(guò)神經(jīng)根漂浮試驗(yàn)、硬膜囊松弛度、病人主觀(guān)感受及術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)/股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等來(lái)判斷髓核是否全部摘除；⑦手術(shù)完成，需一邊退工作通道一邊內(nèi)鏡下檢查椎管內(nèi)、椎間孔和肌肉層是否有活動(dòng)性出血，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血應(yīng)立即行等離子消融止血，防治術(shù)后早期椎管內(nèi)血腫、椎間孔血腫及腰大肌血腫等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)側(cè)椎間孔入路經(jīng)皮三靶點(diǎn)法-脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是治療嚴(yán)重髓核脫出型腰椎間盤(pán)突出癥一種安全、可行的手術(shù)方式，其操作流程化、規(guī)范化，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)平滑，容易掌握。但本研究樣本量偏少，期待多中心，大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。