林慧丹 謝道奮 應永干 許周亮 黃 冰

（1寧波市李惠利醫(yī)院疼痛科，寧波315000；2嘉興市第一醫(yī)院疼痛科，嘉興314000 ）

1.病例資料

病人賀某，男，79歲。因“右胸背腋、右上肢尺側皮膚皰疹后劇烈疼痛49天”就診。病人49天前出現(xiàn)右胸背部、右腋下、右上肢尺側陣發(fā)性燒灼樣刺痛，2天后疼痛相應部位出現(xiàn)成簇皰疹，入住皮膚科對癥治療。14天后皰疹結痂脫落，但仍有劇烈的陣發(fā)性疼痛，藥物治療效果欠佳，視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS) 5～8分。本次以“帶狀皰疹后神經痛(post herpetic neuralgia, PHN)”收住院。查體：神清，精神差，原皰疹區(qū)（右C8T1T2脊神經支配區(qū)）皮膚色素沉著（見圖1），觸誘發(fā)痛明顯，自主爆發(fā)痛10～15次/小時，VAS 6～8分。輔助檢查：出凝血時間及凝血酶原時間正常。

圖1 皮損后色素沉著區(qū)位于右胸背、右腋下、右上肢尺側（右C8T1T2脊神經支配區(qū)）皮膚

鑒于病人疼痛發(fā)作頻繁而劇烈，決定先行超聲引導下行C8T1椎旁阻滯（0.25%羅哌卡因共5 ml），疼痛立即緩解，但6小時后疼痛依然。遂與家屬商量，決定行“CT引導下右側C8T1脊神經根射頻”治療。報請醫(yī)院倫理委員會批準并與病人家屬簽署知情同意書，術前禁食4 h，靜脈留置套管針備用，更換無菌手術衣后囑病人健側臥于CT臺上，肩下墊枕，使頭頸部垂向健側，用寬膠布將患側肩部向足側牽拉固定于CT臺上。安置無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度及心電監(jiān)測，鼻導管吸氧4 L/min。頸肩部放置定位柵，CT掃描頸胸部定位像后以第1肋為中心，層厚3 mm垂直掃描C7T1椎間孔，并在相應層面上設計穿刺路徑（測量穿刺深度并確定進針點），隨后于局麻下按設計的穿刺路徑進針，直至射頻針抵達C7T1椎間孔（見圖2、3），進行高(50 Hz)、低(2 Hz)頻電生理測試，刺激電流僅0.5 mA前者即可誘發(fā)出原疼痛區(qū)麻刺異感，后者可誘發(fā)出原疼痛區(qū)肌肉抽動后，經靜脈注入丙泊酚50 mg，病人入睡后先對T1脊神經根進行射頻熱凝毀損(95℃,300 s)，隨后對C8脊神經根（位于C7椎間孔內）進行長時程脈沖射頻(42℃, 600 s)。期間監(jiān)測顯示病人生命體征正常，術畢病人蘇醒后針刺腋下及胸前皮損區(qū)感覺減退，觸誘發(fā)痛消失，自訴疼痛減輕80%，VAS 1～2分。停用加巴噴丁及普瑞巴林，觀察3天疼痛無加重。出院隨訪3月，病人無需服用任何鎮(zhèn)痛藥，對本次射頻治療感覺非常滿意。

圖2 C8脊神經根射頻

圖3 T1脊神經根射頻

2.討論

帶狀皰疹后神經痛是中老年帶狀皰疹病人常見的后遺癥。目前認為其發(fā)生原因為水痘-帶狀皰疹病毒破壞了神經包膜，從而形成外周敏化而出現(xiàn)痛覺過敏，加之神經中樞可塑性改變導致中樞敏化而形成自發(fā)痛[1]。在皰疹急性期時神經阻滯不僅可有效鎮(zhèn)痛，而且可有效減少后遺神經痛的發(fā)生[2]。我們早期的研究發(fā)現(xiàn)，CT引導下脊神經背根節(jié)射頻熱凝可有效治療頑固性帶狀皰疹后神經痛[3]，我們也描述了胸段脊神經背根節(jié)射頻熱凝時具體的CT定位引導穿刺技術-俯臥位椎旁側入路[4]。但對于T1脊神經背根節(jié)，因椎體小而椎板大，椎間孔因被椎板和肋-橫突關節(jié)阻擋，使經典的俯臥位椎旁側入路操作非常困難，使用彎針技術才能勉強完成（見圖4），十分費時費力。而本例病人的病變同時累及頸胸脊神經，如果采用經典的穿刺操作技術，需仰臥位完成頸脊神經根射頻后改俯臥位再行胸脊神經根射頻，使操作更加繁煩。為此，我們設想采用側臥位下操作：通過肩下墊枕使頭頸垂向健側，另外用寬膠布將患側肩部拉向足側固定在CT臺上，這樣手術野得以有良好暴露，而且患側胸膜頂也隨之下移，使穿刺路徑無需經過胸膜腔，為避免穿刺造成氣胸提供了基本保證。

圖4 T1椎間孔因被椎板和肋-橫突關節(jié)阻擋，使經典的俯臥位椎旁側入路操作非常困難，使用彎針技術才能勉強完成射頻治療

本例病人疼痛區(qū)主要位于右C8T1，為避免損傷C8脊神經造成相應的運動功能受損，我們對C8采取了長時程脈沖射頻[5]，而對無上肢運動功能的T1脊神經根，則采用射頻熱凝毀損，符合帶狀皰疹后神經痛的序貫治療策略[6]。從本例病人的射頻治療經過和結果看，對于同時累及頸、胸脊神經的帶狀皰疹后頑固性神經痛病人，采用健側臥位CT引導下脊神經根射頻治療的確是個不錯的選擇。