胡大勇

[摘要] 目的 探析采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊管結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取該院在2016年1月—2019年2月期間收治的62例膽囊管結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中對(duì)膽囊管結(jié)石進(jìn)行處理，采取推擠發(fā)和切開(kāi)法進(jìn)行，對(duì)62例患者的手術(shù)治療效果，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥情況等進(jìn)行分析。 結(jié)果 62例患者，術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查及MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查得到明確診斷為膽囊管結(jié)石的患者具有10例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)的患者為52例，所有患者均順利完全手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，腹腔鏡手術(shù)成功率100%;手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均（75.2±10.5）min，術(shù)中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d，平均（4.6±1.1）d，術(shù)后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。術(shù)后沒(méi)有膽管損傷、膽漏的情況發(fā)生，所有患者均康復(fù)出院。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留、膽管狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論 術(shù)前超聲檢查及MRCP檢查只能對(duì)部分患者做出診斷，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石，應(yīng)靈活運(yùn)用腹腔鏡的處理技巧，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)膽囊管結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽囊切除術(shù);膽囊管結(jié)石;處理技巧;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R657? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（b）-0041-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy for cystic duct stones. Methods convenient select a total of 62 patients with cystic duct stones admitted to the hospital from January 2016 to February 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy. The cystic duct stones were treated during operation. The push and cut methods were used to analyze the surgical treatment effect， operation time， intraoperative blood loss， and complications of 62 patients. Results Of the 62 patients， 10 patients had a clear diagnosis of cystic duct stones after ultrasound examination and MRCP （magnetic resonance cholangiopancreatography）. 52 patients were found by intraoperative laparoscopic exploration. All patients were successfully completed the surgery， no conversion to open surgery， laparoscopic surgery success rate of 100%; operation time 30～120 min， average （75.2±10.5） min， intraoperative blood loss 10～170 mL， mean bleeding volume （90.4 ± 6.8） mL， postoperative hospital stay was 2～7 d， with an average of （4.6±1.1）d. The postoperative drainage volume was 50-120 mL， with an average of （85.3±5.8） mL. No bile duct injury or bile leakage occurred after operation， and all patients recovered and were discharged. By following the patient， no complications such as residual cystic duct stones and bile duct stricture were found. Conclusion Preoperative ultrasound examination and MRCP examination can only make diagnosis for some patients. For the cholecystolithiasis detected in the intraoperative exploration， flexible application of laparoscopic treatment skills is the key to the success of the operation. Laparoscopic cholecystectomy for patients with cholecystolithiasis is safe and feasible.

[Key words] Laparoscopic; Cholecystectomy; Cystic duct stones; Treatment skills; Clinical effects

膽囊管結(jié)石為臨床上比較常見(jiàn)的疾病之一，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上得到廣泛開(kāi)展，且成為治療良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。不過(guò)膽囊管結(jié)石的患者多數(shù)伴有比較嚴(yán)重的膽囊炎情況，加之，膽道系統(tǒng)本身變化較多，處理不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)很多術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，因此，越來(lái)越得到臨床上的重視[2]。相關(guān)研究顯示[3]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽囊管結(jié)石的發(fā)生率在12.30%左右。對(duì)于膽囊管殘余結(jié)石的處理難度比膽總管殘余結(jié)石更大，多導(dǎo)致患者二次手術(shù)，間接能加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，正確的診斷和處理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。為進(jìn)一步探析采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊管結(jié)石的臨床效果，該文將該院在2016年1月-2019年2月期間收治的62例膽囊管結(jié)石患者，作為該次研究的對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院在收治的62例膽囊管結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，男性患者30例，女性患者32例，年齡28～77歲，平均年齡（48.3±3.6）歲，病史2個(gè)月～10年，平均（5.5±2.5）年，62例患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)得到證實(shí)，術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查及MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查得到明確診斷為膽囊管結(jié)石的患者具有10例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石患者為52例。62例患者慢性膽囊炎46例，急性膽囊炎16例。62例患者中，均具有上腹部疼痛史，具有胰腺炎病史的患者11例。該次研究均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2? 方法

術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查及MRCP檢查得到明確診斷者10例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)的為52例。麻醉方式選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，然后為患者建立氣腹，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，對(duì)于肥胖的患者，三角區(qū)粘連嚴(yán)重，膽囊張力大，且術(shù)前高度懷疑解剖結(jié)構(gòu)變異者，采取四孔法進(jìn)行手術(shù)，其余常規(guī)采取三孔法進(jìn)行手術(shù)，在為患者分離粘連后，對(duì)于膽囊張力大的患者先對(duì)其膽囊穿刺減壓，對(duì)膽囊三角精細(xì)解剖，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管“骨骼化”，解剖至三管匯合處。如果患者的膽囊管比較粗，可采取推擠法進(jìn)行手術(shù)，盡可能的將其膽囊管結(jié)石推至膽囊內(nèi)，應(yīng)用hemo-Lock夾閉患者的膽囊管;如果患者的結(jié)石屬于嵌頓性結(jié)石，無(wú)法推動(dòng)，需要將嵌頓近端膽囊管進(jìn)行解剖，在距離匯合部5 mm處進(jìn)行夾閉。如果患者結(jié)石距離三管匯合處比較近，需要將膽囊管夾閉后，剪開(kāi)膽囊管，采取開(kāi)放法將其結(jié)石取出，并采取可吸收線縫合膽囊管。注意，對(duì)于三角處呈胼胝體樣改變同時(shí)分離難度比較大的患者，需要及時(shí)給予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證患者手術(shù)安全。術(shù)后常規(guī)對(duì)其留置引流管。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察并記錄本組患者手術(shù)耗時(shí)，術(shù)中的出血量，術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間，隨訪觀察術(shù)后患者是否存在并發(fā)癥情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

62例患者，術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查及MRCP（磁共振胰膽管造影）檢查得到明確診斷為膽囊管結(jié)石的患者具有10例，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)的患者為52例，所有患者均順利完全手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，腹腔鏡手術(shù)成功率100%;手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均（75.2±10.5）min，術(shù)中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d，平均（4.6±1.1）d，術(shù)后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。術(shù)后沒(méi)有膽管損傷、膽漏的情況發(fā)生，所有患者均康復(fù)出院。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留、膽管狹窄等并發(fā)癥。

3? 討論

膽囊管結(jié)石的患者在臨床上并不少見(jiàn)，該疾病常并發(fā)急性膽囊炎，且發(fā)復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者膽囊發(fā)生萎縮，部分患者合并Mirizzi綜合征，上述這些因素能夠?qū)е履懩胰钦尺B，術(shù)中如果操作不當(dāng)就會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如膽總管損傷，肝總管損傷等，因此，對(duì)于該疾病的患者，術(shù)前需要全面評(píng)估，為其選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，制定個(gè)體化手術(shù)方案，術(shù)中精準(zhǔn)操作，及時(shí)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)[5-6]。

納入的62例患者均采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中對(duì)膽囊管結(jié)石進(jìn)行處理，采取推擠發(fā)和切開(kāi)法進(jìn)行，一般情況下，膽囊管結(jié)石多合并膽囊結(jié)石或者肝外膽管結(jié)石的情況，就會(huì)導(dǎo)致膽囊三角粘連，從而促使腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作困難，同時(shí)也會(huì)增加膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，操作者需要更加細(xì)致和輕柔的動(dòng)作進(jìn)行操作，并且警惕膽管異常的情況，不可隨意將膽囊三角內(nèi)的管道進(jìn)行切除。如果患者的膽囊腫脹程度嚴(yán)重，且張力比較高，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)貙?duì)患者膽囊進(jìn)行穿刺，以達(dá)到減壓的目的。此外，在必要的情況下，根據(jù)患者的實(shí)際情況采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[7-8]。在對(duì)患者采取推擠法處理膽囊管結(jié)石時(shí)，不論患者結(jié)石位于其膽囊管的任何位置，首先，需要常規(guī)采取分離鉗將其從膽總管側(cè)向推擠至膽囊方向，將松動(dòng)的膽囊管結(jié)石推至膽囊管的遠(yuǎn)端或者膽囊內(nèi)，其次，注意在推擠的過(guò)程中，應(yīng)避免結(jié)石進(jìn)入患者的膽總管，可先采用分離鉗將其膽總管和膽囊管匯合處進(jìn)行阻斷，然后由膽總管側(cè)向膽囊推擠結(jié)石，不過(guò)不能使用鉗夾結(jié)石，以免結(jié)石破碎發(fā)生殘留或者殘留碎石進(jìn)入患者的膽總管。采取切開(kāi)法處理膽囊管結(jié)石時(shí)，切開(kāi)膽囊管時(shí)先用圈套器于膽囊管結(jié)石遠(yuǎn)端結(jié)扎，盡量防止膽汁大量流入腹腔[9]。對(duì)于多發(fā)的小結(jié)石需要完全取靜結(jié)石。操作過(guò)程中如果高度懷疑結(jié)石進(jìn)入膽總管或者已經(jīng)證實(shí)進(jìn)入膽總管者，如果ERCP+EST技術(shù)具備，可術(shù)后進(jìn)行處理，不然需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。必要的情況下，術(shù)中可給予患者膽道造影，明確是否存在膽總管殘余結(jié)石。對(duì)于膽管殘端一般多采取鈦夾對(duì)其進(jìn)行關(guān)閉，如果其殘端過(guò)短，應(yīng)采取可吸收縫合線進(jìn)行關(guān)閉，如果患者為Mirizzi綜合征，且膽總管缺損比較大，存在縫合困難，此時(shí)可考慮開(kāi)腹手術(shù)。如果腹腔鏡切除術(shù)術(shù)中遇到困難，應(yīng)隨機(jī)準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不可盲目追求低中轉(zhuǎn)率，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著手術(shù)失敗，而是為了更好地保證手術(shù)效果及手術(shù)安全。當(dāng)然，對(duì)于此類患者需要做好溝通工作，告知其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要性，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

該文研究結(jié)果顯示，所有患者均順利完全手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，腹腔鏡手術(shù)成功率100%;手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均（75.2±10.5）min，術(shù)中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，術(shù)后住院時(shí)間2～7 d，平均（4.6±1.1）d，術(shù)后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。術(shù)后沒(méi)有膽管損傷、膽漏的情況發(fā)生，所有患者均康復(fù)出院。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留，膽管狹窄等并發(fā)癥。此結(jié)果證實(shí)了對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石，應(yīng)靈活運(yùn)用腹腔鏡的處理技巧，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)也說(shuō)明了對(duì)膽囊管結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。這與尚培中[10]的研究結(jié)果中，通過(guò)對(duì)63例膽囊管結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其手術(shù)耗時(shí)為（74.6±12.6）min，術(shù)中出血量（88.7±6.9）mL，平均住院時(shí)間（4.8±1.5）d，術(shù)后引流量平均（84.5±5.5）mL，且術(shù)后患者均康復(fù)出院的結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前超聲檢查及MRCP檢查只能對(duì)部分患者做出診斷，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的膽囊管結(jié)石，應(yīng)靈活運(yùn)用腹腔鏡的處理技巧，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時(shí)，對(duì)膽囊管結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

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（收稿日期：2019-08-17）