林 翔，王榮茂，劉蔚楠，林家鐘

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂常見于運動損傷和交通事故，嚴(yán)重影響患者的運動功能和日常生活，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已成為該病治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，然而仍有4%～35%患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、僵硬，其導(dǎo)致的功能障礙比原ACL斷裂所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)更為嚴(yán)重［2］。我們將近年來在我院骨科膝關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的患者90例，隨機(jī)分為中藥組、對照組及基礎(chǔ)治療組，3組均行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、CPM機(jī)功能鍛煉及局部冷敷作為基礎(chǔ)治療，中藥組增加散結(jié)活絡(luò)湯熏洗患膝，對照組增加溫水熏洗患膝，分別觀察各組關(guān)節(jié)腫脹程度、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm評分）、膝關(guān)節(jié)皮膚情況及肝腎功能并進(jìn)行療效判定，以評價散結(jié)活絡(luò)湯熏洗聯(lián)合理療治療前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用骨科學(xué)》［3-5］和相關(guān)外文文獻(xiàn)制定前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷病史，并行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)；② 膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限，膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯＞10°，和／或屈曲＜90°為膝關(guān)節(jié)僵硬。以伸膝遲滯為主要表現(xiàn)者為膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬，以屈曲受限為主要表現(xiàn)者為膝關(guān)節(jié)屈曲型僵硬，伸膝遲滯及屈曲受限癥狀均較明顯者為膝關(guān)節(jié)混合型僵硬。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)僵硬與手術(shù)時間間隔小于3個月；③ 接受并配合治療及隨訪，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 并發(fā)骨隧道定位偏差、重建韌帶固定不牢固者；② 切口不愈合、膝關(guān)節(jié)感染者；③ 合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，無法配合治療者；④妊娠期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 局部皮膚過敏、燙傷無法繼續(xù)治療者；② 無法堅持治療或主動放棄治療者；③ 無法堅持隨訪者；④ 在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重突發(fā)事件，影響治療及療效評估者。

1.5 一般資料 選取我院骨科2013年1月—2017年12月在膝關(guān)節(jié)鏡下行自體腘繩肌移植單束前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥組、對照組及基礎(chǔ)治療組各30例。3組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2 治療方法

3組均予基礎(chǔ)治療（1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程）。① 關(guān)節(jié)松動手法：采用Maitland關(guān)節(jié)松動手法［6］，患者取仰臥位，予按揉膝關(guān)節(jié)、分離髕股關(guān)節(jié)滑動及旋轉(zhuǎn)髕骨、前后滑動脛股關(guān)節(jié)、牽拉脛股關(guān)節(jié)等手法，每次治療20～30 min，每天2次；②持續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）：將患膝置于CPM機(jī)支架上，根據(jù)患者耐受度調(diào)整膝關(guān)節(jié)活動角度，每天增加5～10°的活動度，每次鍛煉1 h，每天2次，若患者耐受度差，可延長增加活

表1 3組一般資料比較（）

表1 3組一般資料比較（）

組別中藥組對照組基礎(chǔ)治療組n 30 30 29男27 24 26女3 6 3年齡／歲34.2±5.3 33.9±8.2 33.5±6.7發(fā)病與手術(shù)相隔時間／d 40.17±8.23 39.33±7.56 39.20±8.06病程／d 15.20±3.97 15.33±4.68 15.17±4.61

動幅度的時間；③ 關(guān)節(jié)松動手法及CPM機(jī)鍛煉結(jié)束后行患膝冰袋冷敷，每次10 min，每天2次。中藥組在行基礎(chǔ)治療前平臥于中藥熱熏床（福州海錦亮醫(yī)療器械有限公司，型號：HYZ-1A），用散結(jié)活絡(luò)湯［7］熏洗患膝，藥物組成：當(dāng)歸 12 g，黃連 9 g，赤芍18 g，龍膽草 12 g，柴胡 12 g，蒼術(shù) 12 g，天花粉 18 g，連翹 18 g，莪術(shù) 12 g，黃芩 12 g，三棱 6 g，炙甘草6 g，葛根12 g，升麻6 g，黃芪18 g。每次熏洗約30 min，每日2次。對照組在行基礎(chǔ)治療前平臥于中藥熱熏床，用溫水熏洗患膝，每次熏洗約30 min，每日2次。以上3種療法均1周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前及治療1周、2周及治療后4周、8周分別記錄ROM、Lysholm評分及關(guān)節(jié)腫脹程度［8-9］（以關(guān)節(jié)腫脹值表示，關(guān)節(jié)腫脹值＝患側(cè)膝周徑－健側(cè)膝周徑）；治療后8周進(jìn)行療效判定；治療2周時檢查肝腎功能；治療過程觀察患膝皮膚情況，記錄有無皮膚過敏發(fā)生。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］。 治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，屈曲＞120°，伸直受限＜5°；顯效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，屈曲 90～120°，伸直受限＜10°；有效：膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，屈曲 60～90°，伸直受限＜10°；無效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動度無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。

4 治療結(jié)果

4.1 隨訪情況 中藥組及對照組中所有患者均獲得隨訪，基礎(chǔ)治療組有1例患者因不滿治療效果轉(zhuǎn)院治療而被剔除。

4.2 3組關(guān)節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較見表2。

表2 3組關(guān)節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較（）

表2 3組關(guān)節(jié)腫脹程度、ROM和Lysholm評分比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05；與同組治療后 4周比較，3）P＜0.05。

n組 別中藥組30對照組Lysholm評分／分75.65±3.56 80.35±3.981）84.86±2.761）2）88.05±2.261）2）90.97±1.961）2）75.72±3.62 80.55±3.111）82.33±2.721）84.75±1.671）81.69±2.681）3）75.53±3.57 80.51±2.391）80.79±1.671）2）83.42±1.361）80.85±1.891）3）30基礎(chǔ)治療組29時 間治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周治療前治療1周治療2周治療后4周治療后8周關(guān)節(jié)腫脹程度／cm 1.48±0.61 1.79±0.632）1.75±0.542）1.03±0.551）2）0.65±0.341）2）1.48±0.59 2.28±0.291）1.94±0.451）1.45±0.53 1.03±0.351）1.47±0.63 2.35±0.491）2.18±0.251）1.75±0.66 1.56±0.582）ROM／°56.85±5.80 91.77±5.651）116.37±7.851）2）125.63±4.251）2）123.65±8.561）2）56.20±6.70 90.27±4.321）108.57±6.841）116.34±6.771）110.41±5.901）3）56.63±8.74 90.88±3.911）98.96±4.691）2）111.96±8.751）106.53±5.871）3）

4.3 治療后8周3組療效比較 見表3。

4.4 3組不良反應(yīng)情況 3組均無皮膚過敏、肝腎功能損傷。

5 討 論

5.1 前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的原因 主要原因有以下幾種［11］：① 醫(yī)生偏重手術(shù)，不重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練或患者不配合，致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不及時，制動過久，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化、粘連影響關(guān)節(jié)活動；②術(shù)中骨隧道定位錯誤：股骨隧道內(nèi)口偏前，可導(dǎo)致重建之前交叉韌帶在伸直時松弛，屈曲時緊張，進(jìn)而造成屈曲受限，脛骨隧道內(nèi)口偏前常導(dǎo)致髁間窩前方撞擊，造成伸膝遲滯；③ 髁間窩狹窄（特別是A形髁間窩）：未進(jìn)行髁間窩成形，造成髁間窩撞擊或磨擦，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，進(jìn)而形成膝關(guān)節(jié)僵硬；④ 術(shù)中重建之韌帶固定欠牢固，術(shù)后膝關(guān)節(jié)石膏或支具固定延長，延遲康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外出現(xiàn)粘連，造成膝關(guān)節(jié)僵硬。

表3 治療后8周3組療效比較

5.2 前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防及治療方法 前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔［12］。常見的預(yù)防措施主要有以下幾方面：① 提高醫(yī)生手術(shù)技術(shù)，準(zhǔn)確定位骨隧道，并對重建之韌帶行牢固固定，為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練提供條件。②術(shù)中注意止血，手術(shù)結(jié)束時可向關(guān)節(jié)腔注射冰鹽水和氨甲環(huán)酸混合液以減少術(shù)后出血及滲出；術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)冷敷，減少膝關(guān)節(jié)炎性滲出，進(jìn)而減少膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。③ 術(shù)前即應(yīng)開始行肌肉力量訓(xùn)練，如股四頭肌、腘繩肌的等長、等張收縮訓(xùn)練；加強(qiáng)對患者的宣教，讓其認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性并能積極配合醫(yī)生行康復(fù)訓(xùn)練；醫(yī)生在術(shù)后應(yīng)針對患者的具體情況及手術(shù)狀況制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，并定期隨訪評估，及時調(diào)整康復(fù)計劃。前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方法主要分為保守治療及手術(shù)治療。對于僵硬程度輕、時間短的患者考慮行保守治療，其方法主要有以下幾種，①持續(xù)被動運動：即在他人或CPM機(jī)幫助下行持續(xù)被動關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練［13］；② 物理治療：常見的有低溫療法、微波熱療法、溫?zé)岑煼ǖ?；?麻醉下手法松解：在一般保守治療欠佳或患者無法配合進(jìn)行保守治療時可考慮行麻醉下手法松解。保守治療無效或膝關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重、病程長的患者可考慮手術(shù)治療，其主要方法有：關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)及傳統(tǒng)開放手術(shù)松解。

5.3 散結(jié)活絡(luò)湯熏洗對前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的影響 與治療前比較，3組治療1周及2周膝關(guān)節(jié)腫脹均加重（P＜0.05），中藥組治療后4及8周關(guān)節(jié)腫脹均減輕（P＜0.05），對照組在治療后8周關(guān)節(jié)腫脹才減輕（P＜0.05），基礎(chǔ)治療組治療后8周膝關(guān)節(jié)腫脹無改善（P＞0.05）；ROM及Lysholm評分，3組在治療1周、治療2周及治療后4周逐漸提高，其中以中藥組最為明顯，對照組次之，基礎(chǔ)治療組最不明顯，且對照組及基礎(chǔ)治療組治療后8周反較治療后4周有所下降；治療后8周療效比較，中藥組療效明顯優(yōu)于其它2組（P＜0.05），對照組及基礎(chǔ)治療組療效差異不顯著（P＞0.05）。

前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬在中醫(yī)典籍中并無記錄，根據(jù)其發(fā)病特點可歸屬于中醫(yī)“筋強(qiáng)”“筋攣”范疇，認(rèn)為是手術(shù)、創(chuàng)傷損傷筋骨，血溢脈外，瘀血凝結(jié)不化，筋絡(luò)粘連，關(guān)節(jié)僵硬所致。治宜活血化瘀，行氣散結(jié)。散結(jié)活絡(luò)湯是南少林骨傷奇人林如高治療傷后筋肉瘀結(jié)不散、關(guān)節(jié)僵硬的經(jīng)驗方，方用當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)活血破瘀，行氣散結(jié)；黃連、黃芩、連翹、天花粉、龍膽草清熱解毒以消關(guān)節(jié)炎癥；柴胡、升麻、葛根發(fā)散解表，行氣活絡(luò)；蒼術(shù)祛風(fēng)除濕；黃芪、灸甘草益氣通經(jīng)。諸藥合用，具有舒筋散結(jié)、活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)等功效。中藥熏洗使局部皮膚溫度升高，微小血管擴(kuò)張，使中藥的有效成分通過皮膚直達(dá)病所，同時減少全身用藥的毒副作用。蒸汽的溫?zé)嶙饔眠€可緩解肌肉、肌腱的緊張度，有利于關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用“中藥熏洗－手法松解－運動療法－冷敷”4步驟治療前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。中藥熏洗通過熱量及藥物雙重作用達(dá)到活血化瘀、行氣散結(jié)作用以利隨后的手法松解及運動療法；冷療則有助于減少手法松解及運動療法所致的出血、水腫及滲出，預(yù)防再粘連。而散結(jié)活絡(luò)湯最獨特的一點是：在眾多活血通絡(luò)的藥物中加入清熱解毒藥物，其目的是為減輕關(guān)節(jié)炎癥，預(yù)防再粘連，這就是為什么治療后8周中藥組Lysholm評分未降低而其它2組均降低的原因。綜上，采用散結(jié)活絡(luò)湯熏洗聯(lián)合理療治療前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬安全、療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。