綦振寒 蔡 倩 王 赟 曹建春

2009年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，宏觀部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項要求。2017年，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，涉及取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、深化三級診療制度、財政補助等重要內(nèi)容，明確提出“健全公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用、關(guān)鍵績效指標(biāo)監(jiān)測體系，推動公立醫(yī)療機構(gòu)控制成本和費用”“強化公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核，保持醫(yī)療機構(gòu)人員數(shù)量和薪酬合理增長”。隨后一年中，北京市大型公立醫(yī)療機構(gòu)的功能、效率、營收量及營收結(jié)構(gòu)發(fā)生重大改變[1]。隨著醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，國內(nèi)大型公立醫(yī)院績效評價及薪酬分配制度改革成為醫(yī)改繼續(xù)深化的重要任務(wù)[2-3]。本文綜合運用文獻(xiàn)查閱、回顧性分析、同行調(diào)研等方法，分析醫(yī)改背景下大型公立中醫(yī)院績效考核制度的改進(jìn)方向，為進(jìn)一步構(gòu)建科學(xué)合理、有利于公立中醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的績效評價體系提供參考。

1 重制度，以與時俱進(jìn)的制度作為公立中醫(yī)院發(fā)展保障

部分大型公立中醫(yī)院現(xiàn)行績效考核制度建立的時間較早，醫(yī)改政策出臺后，公立中醫(yī)院醫(yī)療收入水平和結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，而舊的績效考核制度不能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的需求，故制定與當(dāng)前大型公立中醫(yī)院發(fā)展相匹配的制度是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的保障。任何偉大改革實施的初始階段都難以避免地存在“陣痛期”，為適應(yīng)新醫(yī)改政策帶來的變化，及時出臺配套政策，對醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)進(jìn)行調(diào)整，是公立中醫(yī)院減少損失、穩(wěn)定發(fā)展、長久生存的重點。為保證績效考核制度更新的時效性，可采取以下幾類方式：（1）在新政策頒布之初，及時組織全體人員對政策進(jìn)行學(xué)習(xí)及分析，預(yù)測政策可能帶來的變化，群策群力制定應(yīng)對預(yù)案；（2）對同級別中醫(yī)院的績效考核辦法進(jìn)行調(diào)研，“吸取他人經(jīng)驗為我所用”，有利于規(guī)避失敗風(fēng)險；（3）充分利用社會資源，聘請專業(yè)管理咨詢公司協(xié)助制定績效考核制度及配套管理辦法；（4）吸取首輪醫(yī)改經(jīng)驗，形成績效考核辦法制定、調(diào)試、更新等成熟的反饋流程，以便針對新政策及時作出內(nèi)部調(diào)整，保障政策落實。采取任何策略制定公立中醫(yī)院績效考核制度都要以與時俱進(jìn)的思想為前提。

2 重思想，以正確的價值為導(dǎo)向，保障醫(yī)療環(huán)境良性發(fā)展

公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著重要的社會責(zé)任，是國家衛(wèi)生事業(yè)的基石，是人民健康和生命的守護(hù)者[4]。在過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，某些醫(yī)院績效考核制度具有明顯的逐利性質(zhì)，一定程度上催生了“過度治療”“過度檢查”等亂象，許多中醫(yī)醫(yī)師在利益的影響下依賴機器檢查以及抗生素等西藥的使用，導(dǎo)致其逐漸喪失了中醫(yī)診斷技能以及中醫(yī)特色治療能力，最終使得中醫(yī)院特色逐漸衰落，甚至中醫(yī)學(xué)科“西醫(yī)化”。

隨著新醫(yī)改的開展，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊模式被徹底淘汰。按照國家分級診療的要求，“三甲”醫(yī)院應(yīng)該致力于攻克疑難雜癥、提升危急重癥救治能力。新的績效考核制度應(yīng)該體現(xiàn)這一要求，將考核重點從過去的“干得多，拿得多”向“干得難，干得好，拿得多”轉(zhuǎn)變[5]。在中醫(yī)院中，可以以績效考核為手段，提高中醫(yī)診療業(yè)務(wù)的比例，鼓勵開展中醫(yī)藥物及非藥物治療，滿足患者接受中醫(yī)特色治療的訴求，提升患者滿意度；響應(yīng)政府醫(yī)改政策，取消藥品加成造成的營收損失通過增加中醫(yī)診療業(yè)務(wù)得到彌補。這不僅使中醫(yī)院可支配收入增加，而且促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)師傳統(tǒng)治療技術(shù)水平的提高，改變中醫(yī)院“西醫(yī)化”的現(xiàn)狀。在績效考核的過程中，鼓勵使用中醫(yī)方法解決疑難雜癥，促使中醫(yī)醫(yī)師提高中醫(yī)臨床技能，發(fā)揮中醫(yī)、中藥優(yōu)勢，為健康中國建設(shè)保駕護(hù)航。

3 重人才，以差異化收入結(jié)構(gòu)促使非核心人員向核心人員轉(zhuǎn)變

醫(yī)院的運營和發(fā)展主要依靠核心人力資源，他們管理并維持醫(yī)院核心業(yè)務(wù)，擁有較高技術(shù)水平，在業(yè)內(nèi)和社會上具有一定知名度，能夠為醫(yī)院吸引患者，給醫(yī)院帶來直接效益，同時負(fù)責(zé)為醫(yī)院培養(yǎng)優(yōu)秀的年輕醫(yī)師，豐富醫(yī)院人才儲備，給醫(yī)院帶來間接效益[6]。核心人力資源的穩(wěn)定意味著醫(yī)院的穩(wěn)定，而核心人力資源的流失必將導(dǎo)致醫(yī)院的衰落。在制定績效考核制度時必須重視維護(hù)核心人力資源的穩(wěn)定性，對這部分人群的績效激勵必須要做實做好，績效指標(biāo)應(yīng)該多元化，能夠讓核心人員醫(yī)療技能、學(xué)術(shù)水平、管理能力等方面的優(yōu)勢在收入、資源、職稱、職級上得以體現(xiàn)，并且與普通員工拉開差距。

在管理結(jié)構(gòu)相對扁平化、晉升途徑相對單一的公立中醫(yī)院，差異化的收入結(jié)構(gòu)有利于刺激普通員工的自我提升，促進(jìn)非核心人員向核心人員轉(zhuǎn)變。同時，在鼓勵社會辦醫(yī)的大環(huán)境下，社會資本涌入醫(yī)療行業(yè)，可能會導(dǎo)致公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才外流。大型公立中醫(yī)院必須通過優(yōu)化管理制度，減少醫(yī)院核心人員流失，同時吸引外部優(yōu)質(zhì)人才，維持醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，實現(xiàn)醫(yī)院長久發(fā)展。

4 重內(nèi)涵，明確中醫(yī)特色，打造三級甲等中醫(yī)院核心優(yōu)勢

醫(yī)院的核心競爭力包括人才、技術(shù)、文化、管理能力、品牌形象等[7]。目前，大型三級甲等醫(yī)院之間的競爭已經(jīng)形成，綜合聲譽排行、?？坡曌u排行、臨床學(xué)科評估排行、科研影響力排行、競爭力排行等第三方評價對于醫(yī)院能否吸引患者起到至關(guān)重要的作用，而排名的高低則與醫(yī)療機構(gòu)臨床工作、科研、教學(xué)等各方面的綜合實力密切相關(guān)[8]。在大型醫(yī)院競爭日益激烈的當(dāng)下，“硬實力”是公立醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，“軟實力”是其發(fā)展壯大的保障。公立中醫(yī)院想要在西醫(yī)院林立的醫(yī)療市場中立于不敗之地，必須打造自己的特色和優(yōu)勢。

中醫(yī)傳統(tǒng)治療技法以及中藥飲片處方是中醫(yī)藥的核心內(nèi)容，在制定績效考核方法時，需重視此方面的考評和促進(jìn)。例如，評價門診中藥飲片處方量以及開展針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥洗浴等中醫(yī)特色療法的數(shù)量，可以促進(jìn)醫(yī)師中醫(yī)技能的提高。

大型中醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展離不開科研工作的支撐，加大對科研工作的投入可以維持核心人員隊伍穩(wěn)定，并且促進(jìn)核心人員保持在工作中的創(chuàng)新性。在績效考核工作中加入對科研產(chǎn)出情況的評價可以提高醫(yī)院的學(xué)術(shù)知名度和影響力，有利于優(yōu)勢中醫(yī)學(xué)科的打造及品牌形象的提升。

大型公立中醫(yī)院往往承擔(dān)著中醫(yī)人才的臨床教學(xué)工作，該項工作的順利開展是保證中醫(yī)人才源源不斷輸出的重要手段。教學(xué)相長，在績效考核中加入對教學(xué)工作的評價可以提高醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量，是建立學(xué)院型醫(yī)院的重要保障。

5 結(jié)語

時代的發(fā)展和醫(yī)療政策的優(yōu)化對公立三級甲等醫(yī)院績效管理能力提出了更高的要求[9]。好的績效考核制度本質(zhì)上不是對現(xiàn)有結(jié)果的考核，而是一種管理過程，進(jìn)行績效考核的最終目的不是對收入進(jìn)行分配，而是利用員工的主觀能動性通過反饋作用促進(jìn)個人、部門、醫(yī)院，甚至整個醫(yī)療體系的進(jìn)步。因此，在績效管理的過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是績效考核制度能否體現(xiàn)自身價值從而起到有利作用的關(guān)鍵，也是其自我完善不可缺少的步驟。