任俊濤 張?jiān)骑w 李鵬 趙朝清 陳超勇

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗粗隆下骨折發(fā)生率較多，且多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，為了減少長期臥床的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，骨科醫(yī)師都建議手術(shù)治療。PFNA屬于一種新型的股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，與股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）系統(tǒng)相比，保留了PFN原有的優(yōu)點(diǎn)，但PFNA固定更加的有效、操作更加的簡單。通過有限切開復(fù)位，可以為患者帶來更小的創(chuàng)傷，有助于減少手術(shù)過程中的各種不利因素，并利于術(shù)后的恢復(fù)。我院采取有限切開復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定性粗隆下骨折的患者52例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2017年2月入院的52例患者，均為閉合性粗隆下粉碎性骨折。其中女24例，男28例；年齡37～89歲，平均（72.40±2.59）歲；按Seinsheimer分型標(biāo)準(zhǔn)：其中Ⅲ型25例，IV型19例，V型8例。入院后常規(guī)行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，并積極完善相關(guān)術(shù)前檢查。若無手術(shù)禁忌證患者，于入院后1～2天內(nèi)行手術(shù)治療；若合并癥較多者，請相關(guān)內(nèi)科會診并對癥治療，但相關(guān)內(nèi)科病情穩(wěn)定后盡快手術(shù)，以減少長期臥床并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后，連接好骨科牽引床，患者體位采取仰臥位，健肢體位擺放于屈膝、屈髖外展位，患肢伸直位，并借助骨科牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位以糾正短縮或旋轉(zhuǎn)移位，在C臂機(jī)透視下見骨折位線良好后，利用骨科牽引床維持患肢牽引，常規(guī)消毒鋪巾。先于骨折斷端為中心作一長約3～5 cm小切口，清理骨折端后，調(diào)整牽引床及復(fù)位鉗使骨折復(fù)位，借助鋼絲穿引器在骨折斷端處穿入1～2根鋼絲，暫不擰緊鋼絲。再于股骨干軸線上，在股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作一長約4 cm切口，用手指觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)前1/3和后2/3交界處作為進(jìn)針點(diǎn)。選擇好進(jìn)針點(diǎn)后，沿股骨軸線方向插入導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端約2～3 cm處，在C臂機(jī)下進(jìn)行透視，在正位片上導(dǎo)針沿著粗隆間嵴，側(cè)位片上與股骨軸一致。見導(dǎo)針位置良好后，沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，近端擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓至小轉(zhuǎn)子下方，插入髓內(nèi)釘主釘，去除導(dǎo)針。安裝近端130°瞄準(zhǔn)臂并定位、鉆入導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視下導(dǎo)針位置要求：正位上導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位上位于股骨頸正中，導(dǎo)針尖距離股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。在C臂機(jī)透視下見骨折位線良好后，擰緊鋼絲，近端置入股骨髓內(nèi)釘防旋刀片，遠(yuǎn)端置入1枚靜力鎖釘，擰入主釘尾帽，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素及抗凝預(yù)防血栓治療。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮緊練習(xí)，主動屈伸踝關(guān)節(jié)，主被動抬腿練習(xí)；術(shù)后1周，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，1周內(nèi)可主動抬腿；術(shù)后2周，囑患者可扶拐適當(dāng)下床活動，但患肢不負(fù)重。術(shù)后6～8周，據(jù)X線片復(fù)查示有骨折處有骨痂生成，可在扶拐保護(hù)下，囑患者適當(dāng)負(fù)重活動；術(shù)后10～12周，據(jù)復(fù)查X線片示骨折處有大量骨痂生成，可逐漸棄拐，囑患者可逐漸完全負(fù)重活動。

2 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn) [1]

骨折間隙局部無壓痛及叩擊痛，復(fù)查X線顯示：股骨粗隆下骨折處有連續(xù)性骨痂生成，骨折線模糊，完全負(fù)重后無疼痛及異?；顒樱B續(xù)觀察2周骨折處不變形。

3 結(jié)果

股骨粗隆下骨折的52例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～17個(gè)月，平均（12.40±1.59）個(gè)月，術(shù)后6～8個(gè)月骨折達(dá)到臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，平均（6.10±0.38）月，術(shù)后無關(guān)節(jié)功能活動障礙、感染、骨不連、髖內(nèi)外翻畸形、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

4 討論

股骨粗隆下骨折我們一般認(rèn)為是指發(fā)生在股骨小粗隆至股骨干峽部之間的骨折，多發(fā)生于高能量損傷的青壯年或合并有骨質(zhì)疏松癥的老年人。術(shù)中復(fù)位的關(guān)鍵在于重建股骨內(nèi)側(cè)的支撐結(jié)構(gòu)[2-3]。故我們通過有限切開，清理骨折斷端嵌入的軟組織，直接復(fù)位不僅降低了復(fù)位難度而且縮短了手術(shù)時(shí)間，然后采用微創(chuàng)鋼絲環(huán)扎的方法，很好的重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的連續(xù)性，增大了骨折端解剖接觸面積，降低了PFNA主釘及鎖釘?shù)呢?fù)荷[4-6]?，F(xiàn)認(rèn)為通過有限切開復(fù)位股粗隆下骨折，一是可直接復(fù)位，避免多次閉合復(fù)位所耽誤的手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間；二是可通過有限切開，直接重建股骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的支撐結(jié)構(gòu)，增大了骨折端的接觸面積且無股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，利于骨折愈合，縮短了骨折愈合時(shí)間，同時(shí)重建了股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐結(jié)構(gòu)，增大了骨折端的穩(wěn)定性，減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，降低了斷釘、髖關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗隆下骨折多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等[7-10]，為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于股骨粗隆下骨折患者，我們采取以下措施：術(shù)前準(zhǔn)備：為了術(shù)中復(fù)位順利，患者入院后常規(guī)給予復(fù)位牽引。這里的復(fù)位只要求力線良好即可，并不強(qiáng)求解剖復(fù)位，一方面可減少骨折斷端對周圍軟組如血管及神經(jīng)等的壓迫，減輕疼痛，另一方面可通過牽引防止肌肉攣縮，利于術(shù)中順利復(fù)位。若患者年齡較大，瘦弱者只需行患肢皮膚牽引，若為年輕患者或肌肉較壯實(shí)者，入院后給予骨牽引[11]。術(shù)前拍攝健側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，測量頸干角及髓腔大小以便術(shù)中選用合適的主釘，如主釘?shù)慕嵌燃按旨?xì)，可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血。

操作與體會：患者仰臥于牽引床上后，健肢擺放于屈膝、屈髖并外展位，利于術(shù)中C臂機(jī)透視方便；患肢伸直稍內(nèi)收內(nèi)旋位，一般要內(nèi)收10°～15°，以利于骨折的復(fù)位；軀干部向健側(cè)傾斜，使患肢粗隆部突出，以此來增大手術(shù)操作的空間[12-13]，以利于術(shù)中擴(kuò)髓及置入髓內(nèi)釘。

總而言之，通過有限切開復(fù)位PFNA治療不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折，不僅可直接復(fù)位降低復(fù)位難度、縮短手術(shù)時(shí)間，而且很好的重建股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的連續(xù)性，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于早期骨折愈合，為患者早期下床活動，減少發(fā)癥癥，創(chuàng)造了良好的條件。有限切開復(fù)位PFNA治療股骨粗隆下骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。