孔亮，孟秀榮，陳永軍，李德剛，李桂英，張建林，紀(jì)偉，周洪

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院1.麻醉科；2.肛腸科，北京 102200)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)作為治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床，如何減輕術(shù)后疼痛成為PPH推廣的重要環(huán)節(jié)，故采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)是臨床常用的患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)模式。2015年6月—2016年8月，筆者觀察不同鎮(zhèn)痛模式在經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擬于腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛蠵PH術(shù)患者60例，男女不限，年齡20～60歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg·(m2)-1，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。根據(jù)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛模式，完全隨機(jī)均分為PCIA組與PCEA組，每組30例。均無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥及阿片類(lèi)藥物等，精神、智力、聽(tīng)力正常。排除椎管內(nèi)腫瘤、穿刺部位感染、近期服用抗凝藥物等具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別男/例女/例年齡/歲PCIA組30161437±9PCEA組30151538±7組別體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]ASAⅠ級(jí)/例Ⅱ級(jí)/例手術(shù)時(shí)間/minPCIA組23±2181245±10PCEA組22±3191143±11

1.2麻醉方法 兩組患者禁飲、禁食6 h，入手術(shù)室前均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心電圖(electrocardio-gram，ECG)，開(kāi)放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧(6 L·min-1)，去枕平臥。術(shù)中所用器械均采用同種類(lèi)型。取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，行L3-4間隙穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后(腰麻針尾缺口向頭端)，以15 s·mL-1注入0.5%鹽酸布比卡因重比重液(10%葡萄糖注射液1 mL+0.75%鹽酸布比卡因2 mL)共2.5 mL，術(shù)中硬膜外不再追加藥物。調(diào)整體位達(dá)到合適麻醉平面，擺成膀胱截石位開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中保持患者清醒?；颊叱鍪中g(shù)室前接一次性PCA輸液泵(上海博創(chuàng)科技有限公司)。術(shù)中如血壓低于基礎(chǔ)值的15%時(shí)給予麻黃素10～15 mg；心率低于50次·min-1時(shí)給予阿托品每次0.25 mg。

1.3鎮(zhèn)痛方法 根據(jù)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛模式，完全隨機(jī)均分為PCIA組和PCEA組，每組30例。PCIA組：術(shù)后靜脈注射舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，背景輸入劑量為2 mL·h-1，單次PCA量為1 mL，間隔時(shí)間15 min；PCEA組：術(shù)后硬膜外注射0.179%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼40 μg+0.9%氯化鈉注射液至200 mL，背景輸入劑量4 mL·h-1，單次PCA量為2 mL，間隔時(shí)間15 min，每日靜脈注射托烷司瓊5 mg。

1.4觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)后6，12，24，48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay score，RSS)、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue pain score，VAS)、舒適評(píng)分(body comfort rating scale，BCS)、改良Bromage分級(jí)。記錄PCA 24、48 h內(nèi)實(shí)際按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制(術(shù)后監(jiān)測(cè)SpO2<90%)、低血壓(收縮壓<80 mmHg或下降超過(guò)其基礎(chǔ)值30%)、導(dǎo)尿管停留時(shí)間延長(zhǎng)(超過(guò)48 h)。

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，呼吸反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。VAS疼痛評(píng)分：0～1分，無(wú)痛；2～3分，輕度疼痛；4～5分，中度疼痛；>5分，重度疼痛。舒適度評(píng)分量表(BCS)：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分，平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分，深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分，咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。改良Bromage分級(jí)：0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，能自行抬起大腿；1級(jí)，不能抬起大腿；2級(jí)，不能屈膝；3級(jí)，不能屈踝關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后12，24 h時(shí)，PCIA組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分明顯高于PCEA組，BCS評(píng)分明顯低于PCEA組(P<0.05)；術(shù)后6 h時(shí)，PCIA組Bromage分級(jí)明顯低于PCEA組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2PCA按壓次數(shù)的比較 PCIA組術(shù)后24，48 h實(shí)際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)均明顯多于PCEA組(P<0.05)(表3)。

表2兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

組別與時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分/分VAS/分BCS/分Bromage分級(jí)/級(jí)PCIA組 術(shù)后6 h2.7±0.52.3±0.43.0±0.60.7±0.2 術(shù)后12 h2.6±0.33.4±0.42.7±0.50.6±0.2 術(shù)后24 h2.4±0.43.3±0.52.9±0.60.5±0.1 術(shù)后48 h2.2±0.12.2±0.12.2±0.10.4±0.1PCEA組 術(shù)后6 h2.6±0.42.2±0.53.1±0.71.1±0.3*1 術(shù)后12 h2.2±0.2*12.4±0.6*13.4±0.4*10.9±0.3 術(shù)后24 h2.0±0.3*12.3±0.3*13.5±0.3*10.8±0.2 術(shù)后48 h2.1±0.22.0±0.22.1±0.20.7±0.1

與PCIA組比較，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

表3兩組PCA按壓次數(shù)比較

組別與時(shí)間實(shí)際按壓次數(shù)有效按壓次數(shù)PCIA組 術(shù)后24 h 5±1 4±1 術(shù)后48 h 5±1 4±1PCEA組 術(shù)后24 h 2±1*1 2±1*1 術(shù)后48 h 2±1*1 2±1*1

與PCIA組比較，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 PCIA組術(shù)后惡心、嘔吐5例，明顯多于PCEA組的2例(P<0.05)；兩組術(shù)后嗜睡、呼吸抑制、低血壓、導(dǎo)尿管保留時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)于1998年由意大利學(xué)者Longo首創(chuàng)，21世紀(jì)流行于國(guó)內(nèi)，逐步成為中、重度痔的主要治療手段。隨著技術(shù)日臻成熟和經(jīng)驗(yàn)積累，為達(dá)到良好的治療效果，國(guó)內(nèi)術(shù)者多將環(huán)切層下移至切除部分痔組織[1-2]，使吻合口更靠近齒狀線。隨之而來(lái)的是疼痛程度增加，尿潴留發(fā)生率亦相應(yīng)升高。如何減輕PPH術(shù)后疼痛成為麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同關(guān)注的問(wèn)題。

術(shù)后鎮(zhèn)痛多選用PCA，主要采用靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛兩種模式。PCIA以阿片類(lèi)藥物為主，存在應(yīng)用劑量增大，不良反應(yīng)亦隨之增加的缺點(diǎn)。PCEA因運(yùn)動(dòng)阻滯使其臨床應(yīng)用受到限制。小劑量阿片類(lèi)藥物復(fù)合局麻藥應(yīng)用于硬膜外輸注，既能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，又可減少局部麻醉藥用量。甲磺酸羅哌卡因是近期應(yīng)用較廣的國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用與等摩爾濃度的鹽酸羅哌卡因相似，具有良好的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離特性，且藥理學(xué)作用更穩(wěn)定，臨床應(yīng)用安全有效。舒芬太尼因強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛[3-6]。

國(guó)外日間PPH手術(shù)已見(jiàn)相關(guān)報(bào)道[7]，但限于國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，目前我院PPH手術(shù)仍以住院手術(shù)為主。本研究采用0.179%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼40 μg硬膜外鎮(zhèn)痛顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果，此與國(guó)外報(bào)道相一致[8-9]。高濃度的局麻藥可直接通過(guò)血腦屏障作用于中樞，引起一系列并發(fā)癥[10-15]，故本研究采用低濃度甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛策略。PCIA組發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐的患者明顯多于PCEA組(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)研究相似[16-19]。兩組術(shù)后嗜睡、呼吸抑制、低血壓、導(dǎo)尿管保留時(shí)間延長(zhǎng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究采用了較低濃度的局麻藥復(fù)合舒芬太尼有關(guān)。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較

與PCIA組比較，*1P<0.05

Compared with PCIA group，*1P<0.05

本研究顯示，PCEA用于經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛，可提供更好的舒適度，優(yōu)于PCIA。