劉麗紅 李德春

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

術(shù)后胃癱綜合征是一種手術(shù)后的非機(jī)械性梗阻，是以胃排空延遲為主要臨床表現(xiàn)的功能性胃排空障礙。可能與精神因素、胃迷走神經(jīng)損傷、胃解剖結(jié)構(gòu)、胃內(nèi)環(huán)境的改變、吻合口水腫、胃腸肽類激素分泌功能改變有關(guān)[1]?；颊咝g(shù)后拔除胃腸減壓管進(jìn)食后，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、無法進(jìn)食等癥狀，需置入空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[2]。以減輕食物對(duì)術(shù)后早期吻合口黏膜的刺激，促進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。對(duì)于胃畢Ⅱ式術(shù)后的患者，由于吻合口黏膜水腫、胃解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，很難尋找輸入、輸出襻腸腔，置管困難。我院內(nèi)鏡中心聯(lián)合放射科對(duì)胃畢Ⅱ式術(shù)后的患者采用亞甲藍(lán)染色標(biāo)記法尋找輸出襻，在胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 18 例，女 10 例，男 8 例，年齡 44～72歲。其中胃癌術(shù)后15 例，胰頭癌3 例。所有患者均行胃竇部切除，畢Ⅱ式胃空腸吻合方法，進(jìn)食后上腹部飽脹，嘔吐后緩解。碘海醇對(duì)比劑造影檢查顯示：胃蠕動(dòng)差或不蠕動(dòng)，吻合口輸出端梗阻，空腸未見造影劑顯影。通過內(nèi)鏡噴灑亞甲藍(lán)進(jìn)行吻合腔標(biāo)記置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，16 例患者一次置管成功，2 例患者第2次置管成功，平均置管時(shí)間10～20 min，所有患者未發(fā)生胃腸道出血、穿孔、窒息等并發(fā)癥。

2 亞甲藍(lán)在置管中的應(yīng)用與護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 設(shè)備與材料 電子胃鏡，空腸營(yíng)養(yǎng)管，斑馬導(dǎo)絲，內(nèi)鏡注射導(dǎo)管、碘海醇對(duì)比劑，石蠟油，亞甲藍(lán)，注射器，氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，放射設(shè)備等。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)后腹脹、嘔吐，易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理，害怕再一次手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員要熱情對(duì)待患者，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理支持，向患者介紹成功的案例，講解置入空腸營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)點(diǎn)、操作過程，指導(dǎo)患者在置管過程中如何配合深呼吸、做吞咽動(dòng)作。術(shù)前含服利多卡因凝膠充分麻醉咽喉部。

2.2 術(shù)中配合 患者取左側(cè)屈膝臥位，頭部抬高，心電監(jiān)護(hù)，吸氧3～5 mL/min。囑患者均勻深呼吸，協(xié)助醫(yī)生循腔進(jìn)鏡，先清除口腔、咽部、食管、胃內(nèi)液體及分泌物，觀察胃畢Ⅱ式術(shù)后吻合口形態(tài)。由于吻合口腫脹，胃腸吻合口不易找到，在內(nèi)鏡尋找到第一吻合腔時(shí)，仔細(xì)辨別此腔是輸入襻還是輸出襻。輸入襻進(jìn)鏡易受阻，有食物殘?jiān)?、氣泡，或有膽汁。而輸出襻則較易進(jìn)鏡，且腸腔干凈，無食物殘?jiān)?、膽汁。先用亞甲藍(lán)進(jìn)行腸腔標(biāo)記，護(hù)士用10 mL 注射器先抽取3.5 mL空氣再抽取亞甲藍(lán)2 mL，注射器垂直接入內(nèi)鏡注射導(dǎo)管，醫(yī)生將內(nèi)鏡注射導(dǎo)管從活檢孔進(jìn)入內(nèi)鏡，當(dāng)顯示屏看到注射導(dǎo)管先端露出3～4 cm，再進(jìn)行推注噴灑，均勻推注2 mL 亞甲藍(lán)后再推3.5 mL 空氣，注射導(dǎo)管內(nèi)亞甲藍(lán)無殘留。然后尋找另一吻合腔，術(shù)中及時(shí)吸氣，減少向胃腔注氣，避免患者腹脹、嘔吐。確定輸出襻腸腔，拉直內(nèi)鏡鏡身，鏡身應(yīng)盡可能的深插入吻合口下的輸出襻，置入斑馬導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲置入吻合口下20～30 cm，退出內(nèi)鏡留置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲由導(dǎo)引管從口腔轉(zhuǎn)經(jīng)鼻腔引出，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，緩慢退出導(dǎo)絲保留空腸營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度置入90～100 cm。通過X 線碘海醇造影確定營(yíng)養(yǎng)管位于吻合口下 20 cm 的空腸內(nèi)，向營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入50 mL 生理鹽水，防止前端粘液堵塞，確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管通暢[3]，即置管成功。妥善外固定營(yíng)養(yǎng)管，注明置管名稱、時(shí)間及測(cè)量外漏部分的長(zhǎng)度，做好記錄及交接班。本組2 例患者第一次置入空腸營(yíng)養(yǎng)管失敗，導(dǎo)絲彈出空腸在胃內(nèi)，尋找原因，可能與胃鏡進(jìn)入吻合口長(zhǎng)度過短、退鏡時(shí)速度過快、導(dǎo)絲在胃內(nèi)盤曲有關(guān)。第二次置入營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，盡可能深插入吻合口下空腸段，并拉直鏡身，在退鏡置入導(dǎo)絲時(shí)，邊退鏡邊進(jìn)導(dǎo)絲，觀察顯示屏導(dǎo)絲無移動(dòng)，指導(dǎo)患者配合均勻呼吸，第二次置管成功。

2.3 術(shù)后指導(dǎo) 向患者及家屬介紹術(shù)后尿液如呈藍(lán)色，不必緊張，術(shù)中使用亞甲藍(lán)主要從尿中排泄，3～4天后即會(huì)消失。保持口腔清潔，避免鼻腔黏膜干燥、出血，患者翻身、活動(dòng)時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)管避免脫出。遵醫(yī)囑從空腸營(yíng)養(yǎng)管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快，溫度保持37～40 ℃的原則。滴注時(shí)半臥位或抬高頭部 30～40°，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等情況，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3 體會(huì)

胃畢Ⅱ式術(shù)后胃癱患者由于吻合口水腫、胃蠕動(dòng)差、胃解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致放射線下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管困難。經(jīng)電子胃鏡尋找吻合口輸入、輸出襻很難尋找到吻合腔，進(jìn)入此襻腸腔后，再次進(jìn)入不能確定是否進(jìn)過，造成反復(fù)檢查，增加患者痛苦。采用從活檢孔用內(nèi)鏡注射導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)2 mL 于腸腔，亞甲藍(lán)染色標(biāo)記清晰，操作簡(jiǎn)便、減少反復(fù)進(jìn)鏡，減輕患者痛苦。操作者應(yīng)具有熟練內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，熟悉胃腸解剖知識(shí)，能夠正確辨別畢Ⅱ式手術(shù)切口的輸入、輸出襻。護(hù)士需熟練掌握操作流程，正確使用檢查設(shè)備及器械，與醫(yī)生默契配合，術(shù)前做好患者心理護(hù)理，術(shù)中注意觀察患者生命體征變化，指導(dǎo)患者如何配合呼吸進(jìn)行置管，正確抽取亞甲藍(lán)配合醫(yī)生進(jìn)行吻合腔標(biāo)記，術(shù)后做好患者健康指導(dǎo)，是保證置管成功的關(guān)鍵所在。