尹嶺，李亞鵬，陳景元

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，a神經(jīng)內(nèi)科，b 醫(yī)務(wù)部，北京 100853;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

心腦血管疾病是我國(guó)居民首位致死原因，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率、高疾病負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著中老年人健康，已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康、阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)現(xiàn)有心腦血管疾病患者2.9億，占城市和農(nóng)村居民死因的42.5%和44.6%，每年因心腦血管疾病導(dǎo)致的減壽年數(shù)超過(guò)2歲[1]。國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，到2020年重大慢病過(guò)早死亡率降低10%，預(yù)期壽命提高1歲。心腦血管疾病占我國(guó)慢病死因的51%，嚴(yán)重影響著中老年人健康。開(kāi)展心腦血管疾病綜合防控，是實(shí)現(xiàn)全面小康和推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)迫切需要解決的問(wèn)題。

我國(guó)局部地區(qū)在高血壓、糖尿病等單一慢病防治工作上取得一定的成績(jī)，代表性的工作有：首鋼高血壓干預(yù)隊(duì)列和大慶糖尿病預(yù)防隊(duì)列，但在心腦血管疾病綜合防控上與發(fā)達(dá)國(guó)家尚有明顯的差距[2-3]。心血管病和腦血管病在發(fā)病原理、臨床特點(diǎn)、預(yù)防和治療方法等方面有很多的相似之處，尤其是在一級(jí)預(yù)防方面，心血管病和腦血管病危險(xiǎn)因素基本相同，開(kāi)展心腦血管疾病高危人群綜合防控能夠有效降低干預(yù)成本、提升防控效益。

1 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心腦血管疾病綜合防控經(jīng)驗(yàn)

在1979年英國(guó)流行病學(xué)家Geoffrey Rose提出了心腦血管疾病防控“全人群策略”和“高危人群策略”[4]。美國(guó)和芬蘭踐行Geoffrey Rose策略，在過(guò)去的四十年間，心腦血管疾病發(fā)病率降低了42%，復(fù)發(fā)率和死亡率逐年下降，健康壽命延長(zhǎng)，而我國(guó)近30年心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率在不斷攀升[5]。

美國(guó)先后制定了“跟著指南走”和“百萬(wàn)心臟”行動(dòng)計(jì)劃[6-7]?！案改献摺?GWTG)由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)于2000年發(fā)起，全國(guó)超過(guò)42%的醫(yī)院參與進(jìn)來(lái)，入選患者達(dá)100萬(wàn)人，是迄今最大規(guī)模的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的心腦血管疾病防控計(jì)劃，致力于改善卒中、冠心病、心力衰竭和心房顫動(dòng)等心腦血管疾病患者的診療質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率與死亡率。2006年冠心病、腦卒中和心力衰竭的綜合評(píng)估質(zhì)量分別達(dá)到89.1%、90.1%和87.8%。腦卒中診療關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)中，發(fā)病2 h入院患者的溶栓率從20%上升至70%，心房顫動(dòng)患者華法林使用率為98%，他汀使用率88%，戒煙率為100%，開(kāi)展“跟著指南走”和“百萬(wàn)心臟”行動(dòng)計(jì)劃5年來(lái)腦卒中住院死亡率降低20%。該研究對(duì)于消除心腦血管疾病地區(qū)間診療差異與促進(jìn)診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是劃時(shí)代的，每年可挽救4萬(wàn)多人的生命，10年間冠心病和腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低25%[6]。

“百萬(wàn)心臟”計(jì)劃由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于2011年發(fā)起，由診所落實(shí)對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防工作，目的是通過(guò)實(shí)施明確、有效、廉價(jià)的干預(yù)措施，在5年(2011—2016)內(nèi)預(yù)防100萬(wàn)心臟病和卒中新增病例。該計(jì)劃提出慢病預(yù)防的“ABCS”策略和重要指標(biāo)(A代表阿司匹林、B代表血壓管理、C代表血脂管理、S代表戒煙)，以臨床干預(yù)為重點(diǎn)，通過(guò)改變服務(wù)的供給，提高人群的知曉率及用藥依從性。臨床干預(yù)的重點(diǎn)為：減少頑固性高血壓及高膽固醇血癥，增加阿司匹林的應(yīng)用，減少急性心肌梗死及腦卒中的嚴(yán)重性。社區(qū)預(yù)防的重點(diǎn)為：減少吸煙及二手煙，減少人群的鹽及反式脂肪的攝入量。該行動(dòng)計(jì)劃通過(guò)5年時(shí)間降低10%的心腦血管疾病死亡，預(yù)計(jì)超過(guò)百萬(wàn)患者受益[7]。

芬蘭曾是全球心腦血管疾病死亡率最高的國(guó)家，通過(guò)實(shí)施控制膽固醇行動(dòng)計(jì)劃，宣傳科學(xué)生活知識(shí)、提倡健康生活方式、減少黃油攝入量、戒煙，心腦血管疾病死亡率明顯下降。1972—1997年，芬蘭北卡25～64歲男性心腦血管疾病死亡率下降了66%，男性和女性的期望壽命分別增長(zhǎng)了約7年和6年[8]。

2 我國(guó)心腦血管疾病綜合防控研究

為建立我國(guó)心腦血管疾病綜合防控體系和防控模式，提高我國(guó)心腦血管疾病防控水平，降低我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率和致殘率，國(guó)家十三五重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“重大慢病防控研究專項(xiàng)”設(shè)立了首個(gè)心腦血管疾病綜合防控重大項(xiàng)目——“心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究”。本項(xiàng)目由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院陳景元教授牽頭，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、七臺(tái)河市人民醫(yī)院和健和九州(北京)科技有限公司等十家單位266位專家學(xué)者共同參與，于2017年得到科技部立項(xiàng)支持。

本項(xiàng)目針對(duì)我國(guó)心腦血管疾病防控現(xiàn)狀，以心腦血管疾病綜合防控需求為導(dǎo)向，針對(duì)目前防控力量分散、防控效率低下、防控模式單一等問(wèn)題，通過(guò)整合心血管和腦血管病防控團(tuán)隊(duì)，研究解決針對(duì)不同類型機(jī)構(gòu)(綜合性醫(yī)院、城市及農(nóng)村社區(qū))的心腦血管疾病綜合防控模式與策略，在整合腦卒中篩查與防控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，建立覆蓋100萬(wàn)人群隊(duì)列的心腦血管疾病綜合篩查防控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，集成20項(xiàng)心腦血管疾病綜合篩查與防控關(guān)鍵技術(shù)，并進(jìn)行應(yīng)用示范，搭建心腦血管疾病綜合防控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)及協(xié)同工作平臺(tái)，并對(duì)關(guān)鍵技術(shù)成本效益比進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)研究評(píng)價(jià)。分別在綜合性醫(yī)院、城市和農(nóng)村社區(qū)開(kāi)展心腦血管疾病綜合防控應(yīng)用示范。將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究貫穿項(xiàng)目全過(guò)程，優(yōu)化篩查流程和防治方案，為在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展心腦血管疾病綜合篩查與防控提供科技支撐。

3 研究進(jìn)展

3.1 集成心腦血管疾病綜合防控關(guān)鍵技術(shù)20項(xiàng) 整合心腦血管疾病防控全過(guò)程中的九大方面(篩查、診斷、危險(xiǎn)因素干預(yù)、急診急救、藥物治療、介入治療、手術(shù)治療、中醫(yī)治療、康復(fù)護(hù)理等)共計(jì)32項(xiàng)具體關(guān)鍵技術(shù)，完成小樣本心腦血管患者全面篩查與比較，運(yùn)用人工智能技術(shù)初步完成20項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)的整理與遴選。完成開(kāi)發(fā)心腦急救APP，并在臨床試用過(guò)程中進(jìn)行了反復(fù)修改，以更適應(yīng)臨床醫(yī)生和急救醫(yī)生需求。醫(yī)療救助儀完成了產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和樣機(jī)生產(chǎn)，完善了相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)支持平臺(tái)技術(shù)，已將心腦急救APP與醫(yī)療救助儀實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，并在項(xiàng)目試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了院前和院內(nèi)的應(yīng)用示范。組織院前和院內(nèi)的急救人員編寫了《急救醫(yī)療手冊(cè)》，等待出版。

3.2 心腦血管疾病綜合防控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)和協(xié)同研究工作平臺(tái) 在中國(guó)卒中數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)上，建立心腦血管疾病綜合防控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，可滿足項(xiàng)目數(shù)據(jù)采集(人群篩查、危險(xiǎn)因素干預(yù)、可穿戴設(shè)備信息及院前急救、急診轉(zhuǎn)運(yùn)、化驗(yàn)、檢查、溶栓、手術(shù)、康復(fù))、數(shù)據(jù)匯交、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等研究需求，同時(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息安全保護(hù)，構(gòu)建多級(jí)別容侵防御體系，保障系統(tǒng)安全。協(xié)同研究工作平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目及課題的任務(wù)管理、進(jìn)度管理、人員管理和經(jīng)費(fèi)管理等功能。

3.3 建立心腦血管疾病綜合防控研究隊(duì)列 本項(xiàng)目的重點(diǎn)工作是隨訪干預(yù)，依托國(guó)家腦卒中高危人群篩查和干預(yù)隊(duì)列、中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防隊(duì)列和中國(guó)卒中中心聯(lián)盟隊(duì)列，建立了92.5萬(wàn)心腦血管疾病綜合防控研究隊(duì)列，具體包括：醫(yī)院心腦血管疾病患者2.5萬(wàn)例、城市社區(qū)40萬(wàn)例和農(nóng)村地區(qū)50萬(wàn)例，目前正在進(jìn)行定期的隨訪干預(yù)。

在試點(diǎn)醫(yī)院門診開(kāi)展心腦血管疾病中高危人群綜合篩查和危險(xiǎn)因素干預(yù)，提高心腦血管疾病危險(xiǎn)因素知曉率和控制率，降低心肌梗死和腦卒中發(fā)生率。建立了心腦血管疾病急診救治綠色通道，顯著縮短了從患者入急診科至溶栓時(shí)間或從入急診科至急診PCI開(kāi)通靶血管時(shí)間，降低了心腦血管疾病急性期的死亡率和致殘率。對(duì)出院患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和隨訪干預(yù)，提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率。通過(guò)多種干預(yù)措施，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)防治關(guān)口前移，提升醫(yī)院心腦血管疾病綜合防治水平。

城市社區(qū)干預(yù)對(duì)象包括40歲以上的普通社區(qū)居民、企事業(yè)單位中年職工人群和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位老年人群，通過(guò)建立家庭醫(yī)生和專科醫(yī)師聯(lián)合簽約服務(wù)模式，加強(qiáng)健康管理工作，把項(xiàng)目研究工作融入基層醫(yī)務(wù)人員的日常工作，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)心腦血管疾病防控重心下移，從而提升城市社區(qū)心腦血管疾病整體管理水平。

農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是簡(jiǎn)化篩查方案、干預(yù)最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，建立農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村心腦血管疾病三級(jí)救治網(wǎng)，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)適用、便于推廣。同時(shí)，項(xiàng)目研究工作與貧困地區(qū)精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧相結(jié)合，減少因病致貧和因病返貧的家庭。

3.4 構(gòu)建了醫(yī)、防、管相結(jié)合的綜合防控體系 本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在貴州錦屏、河南新密、安徽阜南、黑龍江七臺(tái)河等地區(qū)建立了政府主導(dǎo)、醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生結(jié)合、?？漆t(yī)師和家庭醫(yī)生聯(lián)合簽約服務(wù)的心腦血管疾病綜合防控模式和體系，從面上解決心腦血管疾病綜合防控存在的問(wèn)題。心腦血管疾病綜合防控工作與醫(yī)共體建設(shè)緊密結(jié)合在一起，制定了醫(yī)共體下縣域統(tǒng)一的心腦血管疾病綜合防治中心建設(shè)方案，實(shí)行總額預(yù)付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支合理補(bǔ)償?shù)柔t(yī)保付費(fèi)方式改革。將心腦血管疾病綜合篩查防控列入基層醫(yī)生績(jī)效考核體系和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，開(kāi)展心腦血管疾病?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生聯(lián)合專病簽約服務(wù)，同時(shí)結(jié)合專家工作站與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，有力地推動(dòng)了項(xiàng)目工作的推進(jìn)。制定了心腦血管疾病專病簽約服務(wù)包，開(kāi)展了遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)等工作，顯著提升了當(dāng)?shù)匦哪X血管疾病綜合防治水平。尤其是在錦屏縣，大力推廣急性缺血性卒中靜脈溶栓治療，采用國(guó)產(chǎn)尿激酶藥物，價(jià)格只有進(jìn)口溶栓藥物阿替普酶的五十分之一，醫(yī)療費(fèi)用大幅降低。

同時(shí)開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，從關(guān)鍵技術(shù)的遴選、適合醫(yī)院、城市、農(nóng)村不同地區(qū)關(guān)鍵技術(shù)的差異化研究，到綜合防控效果的評(píng)價(jià)，將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究貫穿項(xiàng)目全過(guò)程，從生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)三方面開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，建立符合我國(guó)國(guó)情的具有不同地區(qū)人群特點(diǎn)的心腦血管疾病綜合篩查防控策略和方案。優(yōu)化心腦血管疾病綜合防控工作流程，提出3套適合不同場(chǎng)所(醫(yī)院、城市和農(nóng)村)的具有較高成本效益比的綜合防控方案，在醫(yī)院、社區(qū)和農(nóng)村推廣。

4 展望

我國(guó)心腦血管疾病高危人群眾多，防控形勢(shì)日益嚴(yán)峻。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)心血管病防控呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)缺乏心腦血管疾病防控體系：發(fā)達(dá)國(guó)家心腦血管疾病近40年發(fā)病率減少40%，而我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率增加一倍，關(guān)鍵問(wèn)題是我國(guó)沒(méi)有建立起心腦血管疾病防控體系，缺乏可在全國(guó)范圍內(nèi)推廣的模式。(2)農(nóng)村心腦血管疾病高發(fā)，防控困難：我國(guó)農(nóng)村心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率和致殘率高于城市，農(nóng)村心腦血管疾病診療水平低，支付能力差。政府迫切需要提供面向農(nóng)村經(jīng)濟(jì)適用有效的心腦血管疾病防控關(guān)鍵技術(shù)和人才。(3)心腦血管疾病年輕化趨勢(shì)明顯，中年人群心腦血管疾病防控刻不容緩：我國(guó)腦卒中平均發(fā)病年齡較美國(guó)提前10年。我國(guó)40～64歲勞動(dòng)力人群腦卒中占49%，腦血管病高危人群中40～64歲占到56%[9]。心腦血管疾病嚴(yán)重地威脅著中年人的健康和生命，必須加強(qiáng)中年人心腦血管疾病防控。

“心腦血管疾病高危人群綜合篩查與防控及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究”項(xiàng)目正在進(jìn)行中，雖然取得了一些成績(jī)，但還有很多工作要做，希望能為我國(guó)解決心腦血管疾病高發(fā)病率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率提供可能的解決方案。