呂勇志 李云龍 余彥平 張 舜 郭 源 張 龍 王士祺 吳 穎 李紀(jì)鵬

1 西安醫(yī)學(xué)院，陜西省西安市 710068； 2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

急性小腸壞死根據(jù)腸系膜血管有無梗阻往往將小腸壞死的病因分為閉塞性及非閉塞性，其前者又可細(xì)分為腸系膜動(dòng)脈梗阻(動(dòng)脈血栓及栓塞)、腸系膜靜脈血栓形成及絞窄性梗阻(內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、套疊及嵌壓等)；后者主要包括非閉塞性腸系膜缺血(NOMI)。急性小腸壞死是臨床上常見的危急重癥疾病，其病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可進(jìn)展為多器官功能障礙(MODS)，嚴(yán)重者可危及患者生命，綜合文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為38.7%～100%[1-2]。非阻塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischemia，NOMI)，指病理和動(dòng)脈造影無血管閉塞，多系因心臟低排血量或血容量過低或腸系膜血管痙攣者[3]。本研究旨在探討急性小腸壞死術(shù)后死亡的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析西京醫(yī)院消化外科2008年6月—2017年10月術(shù)前或者術(shù)中確診為急性小腸壞死，并接受手術(shù)治療的298例患者的臨床資料,排除無法手術(shù)和腫瘤患者。298例患者均行急診手術(shù)，術(shù)中均證實(shí)有不同程度的小腸壞死。其中男189例(63.4%)，女109例(36.6%)；年齡15～88歲，平均年齡52.6歲；發(fā)病時(shí)間1～144h，平均發(fā)病時(shí)間11.2h。急性小腸壞死病因分類：腸系膜動(dòng)脈閉塞42例(14.1%)，腸系膜靜脈血栓形成65例(21.8%)，絞窄性腸梗阻所致小腸壞死183例(61.4%)，非閉塞性腸系膜缺血所致小腸壞死12例(4.0%)；其中有2例患者既有腸系膜動(dòng)脈閉塞，又有絞窄性小腸壞死。急診手術(shù)行一期腸切除腸吻合141例(47.3%)，腸造瘺術(shù)157例(52.7%)。

1.2 方法 納入研究的資料全部采用統(tǒng)一的賦值(無=0，有=1)，本研究基于研究對(duì)象各項(xiàng)觀察因素?cái)?shù)值的中位數(shù)來界定cutoff值水平。所有資料輸入到SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量行多因素Logistic回歸分析(變量引入水準(zhǔn)設(shè)置為0.05)，計(jì)算各變量的相對(duì)危險(xiǎn)度OR=Exp(B)和95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)，評(píng)價(jià)急性小腸壞死術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 急性小腸壞死單因素分析 35例(11.7%)患者死亡，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MODS)21例(7.0%)、感染性休克14例(4.7%)?；颊吣挲g>53歲病死率顯著高于年齡≤53歲者(P=0.001)。患者術(shù)前休克指數(shù)>0.8病死率顯著高于休克指數(shù)≤0.8者(P=0.011)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腹內(nèi)及腸積氣的病死率顯著高于無積氣的患者(P=0.010)。發(fā)病時(shí)腹腔有血性或膿性腹水的病死率顯著高于腹水正常的患者(P=0.036)。術(shù)前合并電解質(zhì)紊亂(P=0.015)、冠心病(P=0.001)、心房纖顫(P=0.045)的患者病死率顯著高于無此合并癥的患者。患者白蛋白≤34.9g/L病死率顯著高于白蛋白>34.9g/L(P=0.026)?；颊呒◆?95μmol/L病死率顯著高于肌酐≤95μmol/L(P=0.004)。D-二聚體>851.5mg/L病死率顯著高于D-二聚體≤851.5mg/L的患者(P=0.046)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的患者病死率顯著高于無小腸穿孔的患者(P=0.005)。性別、癥狀(惡心嘔吐、黑便或血便)、體征(腹膜炎)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白)、影線學(xué)檢查(血栓)、術(shù)前合并癥(SIRS、糖尿病、腦梗、肺部感染、腹腔感染)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)(手術(shù)持續(xù)時(shí)間、壞死腸管長度、術(shù)中出血)及手術(shù)方式之間差異與患者生存率無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

表1 急性腹膜炎伴小腸壞死死亡風(fēng)險(xiǎn)因素分析〔n(%)〕

注：帶#號(hào)表示P<0.05，1mmHg=0.133kPa。

2.2 急性小腸壞死多因素Logistic回歸分析 取單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的12種因素：年齡、休克指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、白蛋白、肌酐、D-二聚體、腹內(nèi)及腸積氣、電解質(zhì)紊亂、冠心病、心房纖顫、腹水性質(zhì)異常、腸穿孔行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡>53歲、休克指數(shù)>0.8、合并冠心病、有腹內(nèi)及腸積氣、腸穿孔為小腸壞死術(shù)后死亡的早期獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見表2。

表2 急性腹膜炎伴小腸壞死死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性小腸壞死病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為MODS導(dǎo)致患者死亡[1]；而且急性小腸壞死近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]，本研究298例小腸壞死中死亡率為11.7%。目前小腸壞死的病因主要包括腸系膜動(dòng)脈血栓及栓塞、腸系膜靜脈血栓形成、絞窄性梗阻(腹內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)、套疊及嵌壓等)、非閉塞性腸系膜缺血[2，5]。本研究中絞窄性梗阻所致小腸壞死所占比例較大為61.1%，因此臨床上一旦發(fā)現(xiàn)有絞窄性腸梗阻的需要立刻處理，避免發(fā)展為小腸壞死，這與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)[6]。

本研究多因素Logistic回歸分析中，年齡>53歲的患者，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍以上(P=0.017)，是其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究顯示術(shù)前有糖尿病、使用地高辛和抗血小板藥物、癥狀持續(xù)存在直到術(shù)前、休克、低pH和碳酸氫鹽、非計(jì)劃再次手術(shù)是急性腸系膜缺血圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]，何倩等研究發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)比單純的心率或血壓更能反映急診危重患者病情的危重程度，有利于檢出潛在重癥患者[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前休克是急性小腸壞死死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是當(dāng)休克指數(shù)>0.8時(shí)，應(yīng)該十分警惕術(shù)后死亡的發(fā)生。呂亞萍等對(duì)16例小腸壞死的CT平掃圖像研究發(fā)現(xiàn)急性小腸壞死在CT上多表現(xiàn)為腸腔不同程度的擴(kuò)張，積液、積氣[4]。Koami H等對(duì)33例CT發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣患者研究發(fā)現(xiàn)，存在腸壁積氣是小腸壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。李暢等研究白細(xì)胞>20×109/L，并且超聲/CT提示腸壁增厚及腹腔積液，提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死[10]。而有研究顯示腸缺血的特征性表現(xiàn)是門靜脈積氣(Hepatic portal venous gas，HPVG)合并腸壁積氣(Pneumatosis intestinalis，PI)[11]?；诒狙芯拷Y(jié)果，患者術(shù)前X線片或者CT發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)、腸壁以及腸壁間積氣是其死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此對(duì)于X線或者CT有類似發(fā)現(xiàn)積氣的應(yīng)立即處理。本研究發(fā)現(xiàn)93%的患者術(shù)前存在各種合并癥，如糖尿病、冠心病、心房纖顫、腦梗、肺部感染、腹腔感染等。Ichiba T等研究顯示對(duì)于急性腸系膜缺血患者其合并冠心病是腸壞死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。Bergan JJ最早提出用于診斷腸系膜上動(dòng)脈閉塞的Bergan三聯(lián)征：突發(fā)劇烈腹痛、胃腸道異常排空、合并房顫的心臟病[13]。因此對(duì)于小腸壞死患者，基礎(chǔ)疾病如冠心病可能是小腸壞死的重要危險(xiǎn)因素，同樣也是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于急性小腸壞死患者來說，盡早手術(shù)明確小腸情況是非常重要的[14-16]。本研究顯示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的患者，術(shù)后死亡率為27%，且多因素Logistic回歸分析其為小腸壞死死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，對(duì)于急性小腸壞死的患者，發(fā)現(xiàn)年齡>53歲、休克指數(shù)>0.8、合并冠心病并且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)及腸管積氣，而剖腹探查或者腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小腸穿孔的應(yīng)高度警惕死亡的風(fēng)險(xiǎn)。