邢小麗 林青青 林秋萍
海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1 ICU一區(qū), 2 骨一科,海南省??谑?570311
HELLP綜合征是一種病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速的婦產(chǎn)科急危重癥,其臨床特點(diǎn)主要為溶血、肝酶升高及血小板減少,該病臨床表現(xiàn)多變,缺乏特異性癥狀和體征,常危及母嬰生命安全,可出現(xiàn)母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。產(chǎn)后HELLP綜合征多發(fā)生在產(chǎn)后48h內(nèi),該病的發(fā)病率相對(duì)較低,然而,研究顯示一旦發(fā)生HELLP綜合征,患者的死亡率為3%~24%,圍產(chǎn)兒的死亡率為7%~60%[2]。我院對(duì)2013年1月—2018年1月以來收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者實(shí)施了積極的搶救治療與護(hù)理干預(yù),取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 將2013年1月—2018年1月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者作為觀察對(duì)象。所有患者均符合HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],其中符合3項(xiàng)指標(biāo)為完全性HELLP綜合征,符合1或2項(xiàng)指標(biāo)為部分性HELLP綜合征:(1)溶血:外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,血清結(jié)合蛋白<250mg/L,膽紅素>20.5mol/L。(2)肝酶升高:丙氨酸轉(zhuǎn)氫酶>40U/L或天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶>70U/L。(3)血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L。40例HELLP綜合征患者均為初患者、單胎,年齡22~36歲,平均年齡(27.4±5.3)歲,孕周34~39周,平均孕周(35.8±1.9)周,新生兒體重量為2 607.8~3 840.5g,平均體重量(2 912.7±314.2)g,其中6例出現(xiàn)急性腎功能衰竭,10例出現(xiàn)產(chǎn)后子癇,12例出現(xiàn)產(chǎn)后出血,4例出現(xiàn)急性心力衰竭,5例出現(xiàn)腹腔積液,3例出現(xiàn)玻璃體后出血。
1.2 治療 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者直接轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)。具體措施如下:(1)臥床休息,吸氧;(2)控制血壓,減輕心臟前、后負(fù)荷,動(dòng)態(tài)觀察尿量變化;(3)糖皮質(zhì)激素治療,直到PLT≥100×109/L和血LDH下降為止;(4)煩躁、譫妄或抽搐者予以鎮(zhèn)靜;(5)防止癲癇發(fā)作;(6)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血功能、血小板及血紅蛋白變化情況,根據(jù)需要給予成分輸血;(7)合并細(xì)菌感染者,給予相應(yīng)抗感染治療,注意避免肝腎損害藥物應(yīng)用;(8)肝功能異常者進(jìn)行保肝對(duì)癥治療;(9)對(duì)急性腎衰者行連續(xù)血液凈化治療,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
1.3 護(hù)理
1.3.1 監(jiān)測(cè)病情:(1)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,特別是血壓變化,血壓應(yīng)維持在150/l00mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。(2)觀察尿液的性質(zhì)和量,尿量以0.5~1ml/(kg·h)為宜。(3)并發(fā)癥觀察,主要并發(fā)癥為DIC、子癇、肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離等,應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔,肝區(qū)有無疼痛,皮膚黏膜有無出血。如患者出現(xiàn)抽搐遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙、脫水、利尿、降壓等藥物控制病情,觀察并記錄患者的抽搐程度、持續(xù)時(shí)間及生命體征的變化。觀察有無頭痛、眼花、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀。(4)水腫患者要限制鹽的攝入,保持皮膚清潔干燥,定時(shí)更換體位,抬高雙下肢。(5)了解各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及水電解質(zhì),酸堿平衡狀況。
1.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理:(1)將患者安置于安靜、整潔、溫濕度適宜、光線暗淡的房間。(2)減少患者家屬探視,以減少對(duì)患者的刺激。(3)床旁加護(hù)欄,定時(shí)翻身,保持呼吸道通暢避免窒息。(4)患者煩躁時(shí)醫(yī)務(wù)人員勿強(qiáng)按壓肢體,防止骨折,牙關(guān)緊閉,可選擇繞有數(shù)層紗布的壓舌板必要時(shí)使用開口器及口咽通氣管預(yù)防舌唇咬傷。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,每日用溫水洗浴,忌用肥皂擦浴,修剪指甲避免抓傷皮膚。
1.3.3 出血護(hù)理:(1)牙齦出血時(shí),護(hù)理人員應(yīng)用棉簽蘸冰鹽水按壓出血點(diǎn)或用冰鹽水漱口,行口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔,防止損傷引起出血。(2)抽血時(shí),護(hù)理人員應(yīng)避免反復(fù)血管穿刺,盡可能一次成功,拔針后應(yīng)繼續(xù)按壓5min,以防止皮下出血。(3)觀察手術(shù)切口有無滲血和滲液,宮底高度、硬度,惡露的色、量及氣味等,如果發(fā)現(xiàn)出血多或不凝血要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,以防發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。(4)輸入血制品時(shí),護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生輸血反應(yīng),輸注血小板時(shí)應(yīng)適當(dāng)加快輸注速度。(5)觀察血小板計(jì)數(shù)、出凝血情況。
1.3.4 用藥護(hù)理:(1)硫酸鎂。應(yīng)用硫酸鎂解痙時(shí),護(hù)理人員應(yīng)注意觀察硫酸鎂持續(xù)靜滴期間,患者的呼吸、心率和尿量以及膝腱反射的情況,R>16次/min,尿量≥35ml/h。用藥后若出現(xiàn)呼吸困難、全身無力、心煩、脈搏加快、膝反射消失或血清鎂>3mmol/L[6],則為硫酸鎂中毒,應(yīng)立即停止滴注,并報(bào)告責(zé)任醫(yī)師。(2)地塞米松。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素增加血小板生成、降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶或乳酸脫氫酶時(shí),護(hù)理人員應(yīng)注意觀察血小板和血LDH變化,地塞米松靜脈起始用藥為l0mg/12h,以后5mg/12h。(3)硝普鈉。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)使用避光注射器及避光延長(zhǎng)管,當(dāng)血藥濃度較高而突然停藥時(shí),可能發(fā)生反跳性血壓升高。超量或硫氰酸鹽中毒時(shí),可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、目眩、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等癥狀,應(yīng)及時(shí)停止給藥,以緩解癥狀。
1.3.5 連續(xù)血液凈化治療護(hù)理:連續(xù)血液凈化(CRRT)可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡,降低炎性因子水平,清除體內(nèi)代謝廢物,改善血流動(dòng)力學(xué)等,患者在應(yīng)用CRRT治療期間,護(hù)理人員應(yīng)(1)按時(shí)記錄液體出入量,并遵醫(yī)囑檢查血生化、血?dú)?、凝血指?biāo),若出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。(2)遵醫(yī)囑給予調(diào)整治療參數(shù),如血壓下降可減慢脫水速度,應(yīng)用升壓藥或加快輸液速度等。(3)連續(xù)血液凈化治療時(shí)觀察有無管道及濾器凝血、患者有無出血及感染等并發(fā)癥。(4)經(jīng)常查看各個(gè)連接管有無松脫、漏血等。觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,及時(shí)消除機(jī)器報(bào)警,保證治療安全。
1.3.6 心理護(hù)理:剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者一般病情較重,加之對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,常因過度擔(dān)心而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒,護(hù)理人員應(yīng)多于患者及其家屬溝通,及時(shí)了解患者的心理變化,給予適時(shí)的心理疏導(dǎo),以減輕其緊張、焦慮情緒,同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解HELLP綜合征的相關(guān)專業(yè)知識(shí),以幫助患者對(duì)自身疾病有一定了解,而不懼怕疾病,使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心,積極配合治療。
40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者中,39例患者經(jīng)7~15d治療后好轉(zhuǎn)出院,1例患者病情惡化轉(zhuǎn)外院治療,電話隨訪該患者已經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者分娩的40例新生兒中,36例健康狀況良好,4例因體重過低或其他并發(fā)癥轉(zhuǎn)入新生兒病房治療,經(jīng)治療后均平安出院。
隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展,以及各級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科在產(chǎn)檢時(shí)的定期篩查,使得越來越多的HELLP綜合征患者可以獲得醫(yī)治,然而,HELLP綜合征發(fā)展快、病情重,依然是一種嚴(yán)重威脅母嬰生命安全的危重疾病。研究顯示,妊娠期高血壓孕婦在懷孕35周左右容易發(fā)生HELLP綜合征[4],但目前尚不清楚其詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)多變,缺乏特異性癥狀和體征,使臨床診斷困難,容易延誤治療,也給護(hù)理工作帶來困難[5]。我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征護(hù)理中體會(huì)到,由于HELLP綜合征病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速,且危及生命,護(hù)理人員應(yīng)注意豐富有關(guān)HELLP綜合征的相關(guān)專業(yè)知識(shí),尤其對(duì)于妊娠期高血壓患者,應(yīng)盡可能事先預(yù)防并發(fā)HELLP綜合征,而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生HELLP綜合征的患者應(yīng)制定科學(xué)、合理、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理措施,以提高HELLP綜合征患者的治愈率,確保母嬰安全。