邢小麗 林青青 林秋萍

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1 ICU一區(qū)， 2 骨一科，海南省?？谑?570311

HELLP綜合征是一種病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速的婦產(chǎn)科急危重癥，其臨床特點(diǎn)主要為溶血、肝酶升高及血小板減少，該病臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性癥狀和體征，常危及母嬰生命安全，可出現(xiàn)母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。產(chǎn)后HELLP綜合征多發(fā)生在產(chǎn)后48h內(nèi)，該病的發(fā)病率相對(duì)較低，然而，研究顯示一旦發(fā)生HELLP綜合征，患者的死亡率為3%～24%，圍產(chǎn)兒的死亡率為7%～60%[2]。我院對(duì)2013年1月—2018年1月以來(lái)收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者實(shí)施了積極的搶救治療與護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月—2018年1月我院收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者作為觀察對(duì)象。所有患者均符合HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中符合3項(xiàng)指標(biāo)為完全性HELLP綜合征，符合1或2項(xiàng)指標(biāo)為部分性HELLP綜合征：(1)溶血：外周血涂片可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清結(jié)合蛋白<250mg/L，膽紅素>20.5mol/L。(2)肝酶升高：丙氨酸轉(zhuǎn)氫酶>40U/L或天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶>70U/L。(3)血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L。40例HELLP綜合征患者均為初患者、單胎，年齡22～36歲，平均年齡(27.4±5.3)歲，孕周34～39周，平均孕周(35.8±1.9)周，新生兒體重量為2 607.8～3 840.5g，平均體重量(2 912.7±314.2)g，其中6例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，10例出現(xiàn)產(chǎn)后子癇，12例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，4例出現(xiàn)急性心力衰竭，5例出現(xiàn)腹腔積液，3例出現(xiàn)玻璃體后出血。

1.2 治療 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者直接轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)。具體措施如下：(1)臥床休息，吸氧；(2)控制血壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，動(dòng)態(tài)觀察尿量變化；(3)糖皮質(zhì)激素治療，直到PLT≥100×109/L和血LDH下降為止；(4)煩躁、譫妄或抽搐者予以鎮(zhèn)靜；(5)防止癲癇發(fā)作；(6)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血功能、血小板及血紅蛋白變化情況，根據(jù)需要給予成分輸血；(7)合并細(xì)菌感染者，給予相應(yīng)抗感染治療，注意避免肝腎損害藥物應(yīng)用；(8)肝功能異常者進(jìn)行保肝對(duì)癥治療；(9)對(duì)急性腎衰者行連續(xù)血液凈化治療，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.3 護(hù)理

1.3.1 監(jiān)測(cè)病情：(1)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，特別是血壓變化，血壓應(yīng)維持在150/l00mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。(2)觀察尿液的性質(zhì)和量，尿量以0.5～1ml/(kg·h)為宜。(3)并發(fā)癥觀察，主要并發(fā)癥為DIC、子癇、肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離等，應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔，肝區(qū)有無(wú)疼痛，皮膚黏膜有無(wú)出血。如患者出現(xiàn)抽搐遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙、脫水、利尿、降壓等藥物控制病情，觀察并記錄患者的抽搐程度、持續(xù)時(shí)間及生命體征的變化。觀察有無(wú)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀。(4)水腫患者要限制鹽的攝入，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)更換體位，抬高雙下肢。(5)了解各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及水電解質(zhì)，酸堿平衡狀況。

1.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理：(1)將患者安置于安靜、整潔、溫濕度適宜、光線暗淡的房間。(2)減少患者家屬探視，以減少對(duì)患者的刺激。(3)床旁加護(hù)欄，定時(shí)翻身，保持呼吸道通暢避免窒息。(4)患者煩躁時(shí)醫(yī)務(wù)人員勿強(qiáng)按壓肢體，防止骨折，牙關(guān)緊閉，可選擇繞有數(shù)層紗布的壓舌板必要時(shí)使用開(kāi)口器及口咽通氣管預(yù)防舌唇咬傷。(5)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日用溫水洗浴，忌用肥皂擦浴，修剪指甲避免抓傷皮膚。

1.3.3 出血護(hù)理：(1)牙齦出血時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)用棉簽蘸冰鹽水按壓出血點(diǎn)或用冰鹽水漱口，行口腔護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷引起出血。(2)抽血時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)避免反復(fù)血管穿刺，盡可能一次成功，拔針后應(yīng)繼續(xù)按壓5min，以防止皮下出血。(3)觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血和滲液，宮底高度、硬度，惡露的色、量及氣味等，如果發(fā)現(xiàn)出血多或不凝血要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以防發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。(4)輸入血制品時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生輸血反應(yīng)，輸注血小板時(shí)應(yīng)適當(dāng)加快輸注速度。(5)觀察血小板計(jì)數(shù)、出凝血情況。

1.3.4 用藥護(hù)理：(1)硫酸鎂。應(yīng)用硫酸鎂解痙時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察硫酸鎂持續(xù)靜滴期間，患者的呼吸、心率和尿量以及膝腱反射的情況，R>16次/min，尿量≥35ml/h。用藥后若出現(xiàn)呼吸困難、全身無(wú)力、心煩、脈搏加快、膝反射消失或血清鎂>3mmol/L[6]，則為硫酸鎂中毒，應(yīng)立即停止滴注，并報(bào)告責(zé)任醫(yī)師。(2)地塞米松。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素增加血小板生成、降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶或乳酸脫氫酶時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察血小板和血LDH變化，地塞米松靜脈起始用藥為l0mg/12h，以后5mg/12h。(3)硝普鈉。使用硝普鈉時(shí)應(yīng)使用避光注射器及避光延長(zhǎng)管，當(dāng)血藥濃度較高而突然停藥時(shí)，可能發(fā)生反跳性血壓升高。超量或硫氰酸鹽中毒時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、目眩、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等癥狀，應(yīng)及時(shí)停止給藥，以緩解癥狀。

1.3.5 連續(xù)血液凈化治療護(hù)理：連續(xù)血液凈化(CRRT)可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，降低炎性因子水平，清除體內(nèi)代謝廢物，改善血流動(dòng)力學(xué)等，患者在應(yīng)用CRRT治療期間，護(hù)理人員應(yīng)(1)按時(shí)記錄液體出入量，并遵醫(yī)囑檢查血生化、血?dú)?、凝血指?biāo)，若出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。(2)遵醫(yī)囑給予調(diào)整治療參數(shù)，如血壓下降可減慢脫水速度，應(yīng)用升壓藥或加快輸液速度等。(3)連續(xù)血液凈化治療時(shí)觀察有無(wú)管道及濾器凝血、患者有無(wú)出血及感染等并發(fā)癥。(4)經(jīng)常查看各個(gè)連接管有無(wú)松脫、漏血等。觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)消除機(jī)器報(bào)警，保證治療安全。

1.3.6 心理護(hù)理：剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者一般病情較重，加之對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，常因過(guò)度擔(dān)心而產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)多于患者及其家屬溝通，及時(shí)了解患者的心理變化，給予適時(shí)的心理疏導(dǎo)，以減輕其緊張、焦慮情緒，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解HELLP綜合征的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以幫助患者對(duì)自身疾病有一定了解，而不懼怕疾病，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極配合治療。

2 結(jié)果

40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者中，39例患者經(jīng)7～15d治療后好轉(zhuǎn)出院，1例患者病情惡化轉(zhuǎn)外院治療，電話隨訪該患者已經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。40例剖宮產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征患者分娩的40例新生兒中，36例健康狀況良好，4例因體重過(guò)低或其他并發(fā)癥轉(zhuǎn)入新生兒病房治療，經(jīng)治療后均平安出院。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，以及各級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科在產(chǎn)檢時(shí)的定期篩查，使得越來(lái)越多的HELLP綜合征患者可以獲得醫(yī)治，然而，HELLP綜合征發(fā)展快、病情重，依然是一種嚴(yán)重威脅母嬰生命安全的危重疾病。研究顯示，妊娠期高血壓孕婦在懷孕35周左右容易發(fā)生HELLP綜合征[4]，但目前尚不清楚其詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性癥狀和體征，使臨床診斷困難，容易延誤治療，也給護(hù)理工作帶來(lái)困難[5]。我們?cè)谄蕦m產(chǎn)術(shù)后HELLP綜合征護(hù)理中體會(huì)到，由于HELLP綜合征病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，且危及生命，護(hù)理人員應(yīng)注意豐富有關(guān)HELLP綜合征的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，尤其對(duì)于妊娠期高血壓患者，應(yīng)盡可能事先預(yù)防并發(fā)HELLP綜合征，而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生HELLP綜合征的患者應(yīng)制定科學(xué)、合理、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理措施，以提高HELLP綜合征患者的治愈率，確保母嬰安全。