黃焱

【摘要】 目的：探討介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的療效。方法：選取2017年3月-2019年5月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者50例，按治療方式分為研究組和對(duì)照組，各25例。研究組采用介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療，對(duì)照組僅采用介入栓塞治療。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率、術(shù)后腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量變化情況、Rankin評(píng)分情況以及心理狀態(tài)變化情況。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后各時(shí)段腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組Rankin評(píng)分0～2分例數(shù)多于對(duì)照組，3～5分、6分例數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，研究組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的過程中，通過介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療效果顯著，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 介入栓塞 腰大池引流 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 并發(fā)癥 心理狀態(tài)

[Abstract] Objective： To explore the effect of interventional embolization combined with lumbar cistern drainage in the treatment of ruptured intracranial aneurysm. Method： A total of 50 patients with ruptured intracranial aneurysms admitted to our hospital from March 2017 to May 2019 were selected and divided into study group and control group according to the treatment mode， 25 cases in each group. The study group was treated with interventional embolization combined with lumbar cistern drainage， while the control group was only treated with interventional embolization. The incidence and recurrence rate of complications， changes of the number of erythrocytes in cerebrospinal fluid after operation， the Rankin score and the change of psychological state were compared between the two groups. Result： The incidence of complications and recurrence rate in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Each period after operation， the number of erythrocytes in cerebrospinal fluid of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. The number of cases with Rankin score of 0-2 in the study group was more than that in the control group， and the number of cases with Rankin score of 3-5 and 6 in the study group were less than those in the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. After treatment， SAS and SDS scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of ruptured intracranial aneurysms， interventional embolization combined with lumbar cistern drainage has a significant effect， which is worthy of clinical application.

[Key words] Interventional embolization Drainage of lumbar cistern Intracranial aneurysm rupture Complications Psychological state

First-authors address： Jingxi Peoples Hospital， Jingxi 533899， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.004

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種神經(jīng)外科常見急癥，致死率極高，常見病癥為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，約占患病人群的30%以上，是引發(fā)腦積水及腦血管痙攣的重要因素[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指的是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)異常膨隆，其發(fā)病原因多與動(dòng)脈管壁局部存在動(dòng)脈粥樣硬化、先天缺陷、高血壓或血管炎相關(guān)，患有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的人群，1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)51%以上，且存活者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。在動(dòng)脈瘤破裂獲得有效治療后，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔積血進(jìn)行清除具有重要意義。介入栓塞具有無須開顱、對(duì)患者損傷小和術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，近幾年已受臨床及患者認(rèn)可，逐漸取代傳統(tǒng)的開顱夾閉手術(shù)治療[3]。與開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)相比，經(jīng)介入栓塞治療后尤其需要采用腰大池引流術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血。相關(guān)資料指出，通過腰大池引流能減少患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量，明顯降低患者出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣及其他并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本院在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的過程中，使用介入栓塞聯(lián)合腰大池引流進(jìn)行治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年5月本院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者50例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)本院相關(guān)科室及影像科室檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂;患者心肝腎等其他重要器官均未出現(xiàn)功能異常;患者其他基本指標(biāo)均處于正常范圍;均為首次發(fā)病且伴有惡心、吐逆、劇烈頭痛等癥狀;患者均為發(fā)病24 h內(nèi)入院且在48 h內(nèi)進(jìn)行治療;無精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，無語言、認(rèn)知障礙，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通者;無惡性腫瘤。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)者;因出血、顱內(nèi)感染等病癥導(dǎo)致腦室擴(kuò)張的患者;無法隨訪的患者。按治療方式將其分為對(duì)照組和研究組，各25例。患者均自愿參加此次研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后均采取基礎(chǔ)治療，主要包括降血壓和顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、預(yù)防上消化道出血和血管痙攣等。

1.2.1 對(duì)照組 僅進(jìn)行介入栓塞治療，主要流程：在患者發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行介入栓塞治療，予以患者全身麻醉，介入過程中進(jìn)行穿刺插管，將右股動(dòng)脈作為手術(shù)入路選擇，隨之進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，結(jié)果顯示正常后將電解脫鉑金彈簧圈沿導(dǎo)管放于動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞，瘤腔栓塞結(jié)束后要保證載瘤動(dòng)脈血液流通正常，與此同時(shí)，手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化，降低手術(shù)過程中形成血栓的可能性，術(shù)后予以抗血小板凝集、抗腦血管痙攣等對(duì)癥治療。

1.2.2 研究組 進(jìn)行介入栓塞聯(lián)合腰大池引流治療。介入栓塞治療同對(duì)照組，腰大池引流方法為患者在進(jìn)行介入栓塞治療后的第2天在病房內(nèi)進(jìn)行腰大池引流。患者保持側(cè)臥位，抱膝屈曲，消毒鋪巾，予以1%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行腰大池穿刺引流。穿刺點(diǎn)為后正中線和髂后上棘連線相交處，采用體外引流及專用穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，至蛛網(wǎng)膜下腔后緩慢退出針芯，留取腦脊液標(biāo)本以及接上測(cè)壓管測(cè)量壓力后，向腰大池置入專用的引流管9 cm，體外部分用無菌貼覆蓋固定，接無菌引流袋及延長管，無菌引流袋放于患者頭側(cè)，與心臟保持同一水平，患者翻身無限制，引流時(shí)間為4～11 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，并發(fā)癥主要包括：二次破裂、腦積水和腦血管痙攣，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)概率低則表示治療效果良好。（2）比較兩組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量變化情況，主要比較術(shù)后3、6、9、12 d腦脊液紅細(xì)胞數(shù)，數(shù)量越少則說明治療效果良好。（3）比較兩組Rankin評(píng)分情況，通過Rankin評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，1分為盡管有癥狀，但未見明顯殘障，2分為輕度殘障，3分為中度殘障;4分為重度殘障，5分為嚴(yán)重殘障，6分為死亡，其中0～2分說明預(yù)后效果良好，3～5分說明預(yù)后情況不一。（4）比較兩組心理狀態(tài)變化情況，通過SAS、SDS評(píng)分對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，SAS由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮;SDS由20個(gè)條目組成，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男13例，女12例，年齡47～69歲，平均（57.6±5.4）歲;研究組男15例，女10例，年齡49～73歲，平均（60.3±7.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為28.0%、12.0%，均低于對(duì)照組的68.0%、40.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量變化情況比較 研究組術(shù)后各時(shí)段腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組Rankin評(píng)分比較 研究組Rankin評(píng)分0～2分例數(shù)多于對(duì)照組，3～5分、6分例數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組心理狀態(tài)變化情況比較 治療前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大導(dǎo)致動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，目前動(dòng)脈瘤發(fā)病原因未完全闡明，創(chuàng)傷、先天因素、感染、動(dòng)脈硬化等都可能成為動(dòng)脈瘤的形成因素[5]。腦動(dòng)脈瘤比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥為動(dòng)脈瘤破裂出血，一旦破裂，患者將出現(xiàn)劇烈疼痛、嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)出現(xiàn)頻繁嘔吐、頸強(qiáng)直、體溫異常升高等伴隨癥狀，情況嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等[6]。動(dòng)脈瘤破裂后致殘率和致死率較高，經(jīng)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂已成為臨床常用手段，介入栓塞治療的目的是對(duì)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期瘤腔夾閉，阻斷血流進(jìn)入瘤腔，使瘤腔內(nèi)血栓形成、機(jī)化、閉合以及改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，從而達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤[7]。相關(guān)研究指出，經(jīng)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤效果良好，但相比之下，此種治療方式更適合瘤體位置較深、年齡較大的患者，能有效維持患者手術(shù)耐受力[8]。腰大池引流屬于安全性較高且操作方便的一種治療手段，能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，相比腦室外引流，具有易管理、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)[9]。

治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可分成兩個(gè)階段，一是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，二是預(yù)防動(dòng)脈瘤出現(xiàn)二次破裂，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈瘤出現(xiàn)二次破裂的準(zhǔn)確手段一般為介入栓塞治療和開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療，開顱動(dòng)脈瘤夾閉治療在手術(shù)過程中已清除部分蛛網(wǎng)膜下腔積血，術(shù)后對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行引流也能清除積血。介入栓塞治療雖治療效果良好已受臨床認(rèn)可，但此種治療方式無法清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，因此，需通過腰大池引流清除積血[10]。蛛網(wǎng)膜下腔積血將引起顱內(nèi)壓升高，血液刺激導(dǎo)致發(fā)熱、疼痛，且血液本身及其降解物比如鐵、一氧化氮、血紅蛋白等能導(dǎo)致腦積水、腦血管痙攣等致殘、致死率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥，腦積水及腦血管痙攣的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度與出血量有著密不可分的聯(lián)系，腦血管痙攣程度嚴(yán)重能引發(fā)神經(jīng)功能障礙、腦缺血、腦梗死等嚴(yán)重病癥，甚至死亡，發(fā)生率為31%～72%，致死率為9%～16%[11-13]。相關(guān)研究指出，腰大池引流相比腦室外引流或不引流，出現(xiàn)腦梗死的概率從28%下降至6%，出現(xiàn)腦血管痙攣的概率從52%下降至16%，蛛網(wǎng)膜下腔紅細(xì)胞崩解后可促使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子、粘附分子、補(bǔ)體等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，炎癥發(fā)展程度進(jìn)一步加重[14]。此次研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這就說明，介入栓塞聯(lián)合腰大池引流能有效降低患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，減少患者痛苦，降低致殘致死率，確保治療效果。在日常臨床中進(jìn)行腰大池引流時(shí)，需注意是否有腦組織移位、腦疝的發(fā)生，患者意識(shí)模糊，顱腦CT復(fù)查結(jié)果顯示出現(xiàn)梗阻性腦積水改變等情況，一旦存在上述情況應(yīng)立即采取側(cè)腦室穿刺引流，避免出現(xiàn)腦積水[15-17]。