李普華 蔡慧 黃漢寧

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）患者復發(fā)再入院的相關危險因素。方法：選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對象?；仡櫥颊叱鲈汉?年內(nèi)AIS復發(fā)再入院情況。AIS復發(fā)入院的納入研究組，AIS未復發(fā)入院的納入對照組。將兩組患者的相關暴露因素作為研究變量進行單因素分析與Logistic回歸分析。結果：293例AIS患者1年內(nèi)復發(fā)再入院有48例（16.38%），復發(fā)后的死亡或殘疾率為47.92%。Logistic回歸分析顯示年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發(fā)入院的獨立危險因素（P<0.05）。結論：AIS的復發(fā)率高，復發(fā)后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復發(fā)的危險因素較多，應該針對性的加強預防。

【關鍵詞】 急性缺血性腦卒中 復發(fā) 危險因素

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of relapse and readmission in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Method： A total of 293 AIS patients admitted to our hospital from January 2015 to March 2017 were selected as the study objects. The relapse and readmission of AIS within one year after discharge were reviewed. Patients with recurrent AIS were included in the study group and those without recurrent AIS were included in the control group. Single factor analysis and logistic regression analysis were used to analyze the related exposure factors of the two groups. Result： Among 293 AIS patients， 48 cases （16.38%） had relapse and readmission within one year， and the death or disability rate was 47.92% after relapse. Logistic regression analysis showed that age over 70 years old， poor compliance， poor control of underlying diseases， homocysteinemia， atrial fibrillation， poor diet control， obesity， atherosclerosis， aspirin and/or clopidogrel resistance were independent risk factors for relapse of AIS （P<0.05）. Conclusion： The recurrence rate of AIS is high， and the disability rate， disability degree and mortality rate after recurrence increased significantly. There are many risk factors for the recurrence of AIS， and targeted prevention should be strengthened.

[Key words] Acute ischemic stroke Recurrence Risk factors

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.038

急性缺血性腦卒中（Acute ischmic stroke， AIS）約占比我國腦卒中患者的70%[1]。AIS患者經(jīng)入院治療，病情好轉出院后，有相當一部分患者因AIS復發(fā)再入院。據(jù)統(tǒng)計，我國AIS患者年復發(fā)率高達17.7%[2]。AIS復發(fā)入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加[3-4]。因此，通過分析AIS復發(fā)再入院的相關危險因素，再采取措施控制這些因素，降低AIS復發(fā)率顯得尤為重要。既往有大量的研究報道了AIS發(fā)病的危險因素，但其關注點為普通人群[5-7]。很少有研究關注AIS復發(fā)入院的危險因素。為了降低AIS復發(fā)入院率，為AIS復發(fā)的預防提供更多的依據(jù)，本研究選取293例AIS患者為研究對象，開展了一項回顧性研究，以探討AIS患者復發(fā)再入院的相關危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例為研究對象。納入標準：（1）患者病歷資料完整;（2）出院病歷第一診斷為AIS，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準即①急性起病;②局灶神經(jīng)功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性病因;⑤腦CT或核磁共振排除腦出血[8]。排除標準：（1）伴有腦動脈炎、腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病的病例;（2）首次入院即死亡的病例;（3）未按醫(yī)囑定期隨訪的病例;（4）不配合完成各項檢查和/或神經(jīng)內(nèi)科量表評分的病例。293例患者中，男181例（61.77%），女112例（38.23%），年齡39～91歲，平均（63.2±12.5）歲。293例患者入院后均按指南給予緊急處理，包括一般處理、改善腦血循環(huán)、降脂及神經(jīng)保護等。出院后予以阿司匹林和/或氯吡格雷長期抗血小板治療，并囑患者定期隨訪。回顧患者1年內(nèi)AIS復發(fā)入院情況。AIS復發(fā)入院的納入研究組，AIS未復發(fā)入院的納入對照組。

1.2 觀察指標 通過查閱文獻[6-8]與指南，選擇以下13項暴露因素作為觀察指標：（1）年齡。（2）性別。（3）依從性。包括隨訪依從性和服藥依從性。1年內(nèi)累計2次未按時來院隨訪或服藥依從性<80%均視為依從性不佳。服藥依從性=實際服用藥量/應服藥量×100%。（4）基礎疾病控制情況。包括“三高”即高血壓、高血脂、糖尿病的控制情況。血壓>140/90 mm Hg或LDL-C>2.6 mmol/L或HbA1c>7%均視為基礎疾病控制不佳。（5）高同型半胱氨酸血癥。血同型半胱氨酸H值大于15為高同型半胱氨酸血癥。（6）大動脈粥樣硬化。（7）心房顫動。（8）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）評分<8分;（9）缺乏體力活動。步行<5 000步/d且從事其他體力活動<0.5 h/d為缺乏體力活動。（10）飲食控制不佳。鈉鹽攝入量>2.4 g/d或糖類和紅肉等高脂食品攝入>20 g/d為飲食控制不佳。（11）吸煙。（12）肥胖。體重指數(shù)（body mass index， BMI）>28 kg/m2為肥胖。（13）阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗?；仡櫺苑治黾{入研究患者的病歷資料，統(tǒng)計上述13項資料，先將各相關暴露因素在兩組患者間進行單因素分析，再將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對相關暴露因素進行單因素分析，將分析結果中P<0.05的因素作為多因素條件行Logistic回歸分析，計算OR值及95%CI，OR值>1提示該因素影響AIS患者復發(fā)入院，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AIS患者復發(fā)入院情況 293例AIS患者出院后1年內(nèi)復發(fā)再入院有48例，其中男27例（56.25%），女21例（43.75%）。年齡59～91歲，平均（78.2±12.5）歲。48例復發(fā)再入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾（改良Rankin Scale量表評分≥3分），死亡、殘疾率達47.92%。

2.2 AIS患者入院單因素分析 單因素分析結果顯示，研究組年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、高同型半胱氨酸血癥、大動脈粥樣硬化、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的檢出率均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 AIS患者復發(fā)入院相關危險因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復發(fā)入院的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 AIS患者復發(fā)入院情況分析 AIS是由于腦動脈的閉塞導致的腦組織的缺血梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞的損傷，具有高發(fā)病率、高致殘率或致死率及高復發(fā)率的特點。數(shù)據(jù)顯示，我國AIS年復發(fā)率高達17.7%[2]。AIS復發(fā)入院，患者的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。本研究中，AIS患者復發(fā)入院比率為16.38%，與既往文獻報道一致。48例AIS復發(fā)入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）殘疾，死亡或殘疾率為47.92%，高于AIS首次發(fā)病的死亡或殘疾率（33.4%～44.6%），提示AIS復發(fā)患者有著更高的殘疾率和死亡率[9]。AIS的復發(fā)，一方面導致治療的效果變得更差，患者的預后進一步惡化;另一方面，會導致高額的醫(yī)療費用[10]。

3.2 AIS患者復發(fā)入院的危險因素 本研究的結果顯示，年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者復發(fā)入院的獨立危險因素。高齡人群生理機能隨著年齡的增長而下降，通常較多合并的基礎疾病，如高血壓、高血脂和糖尿病等[11]。高齡患者容易同時并發(fā)心腦血管疾病，心腦血管的脆性和硬度增加，收縮功能減弱[12]。另外，AIS患者所需的營養(yǎng)結構發(fā)生改變，需要及時調(diào)整飲食，飲食控制不佳易導致AIS復發(fā)。同時，高齡人群記憶力差，容易漏服藥，忘記隨訪，監(jiān)控疾病狀況[13]。上述因素均可能影響高齡患者AIS復發(fā)，與國內(nèi)外其他研究結果一致。因此對于年齡>70歲的AIS患者，尤其應該注意預防AIS的復發(fā)。服藥依從性不佳，可能導致患者的病情在短時間加劇，如患者自行停用抗血小板藥物，可使血小板聚集增加，導致血栓形成[14]。隨訪依從性不佳則導致患者病情無法得到及時、正確的評估，用藥方案也無法得到及時調(diào)整。國外的大型臨床研究結果顯示，通過安排家庭醫(yī)生和社區(qū)隨訪等方式提高患者的依從性，AIS復發(fā)率顯著下降[15]。表明依從性不佳確實可能影響AIS的復發(fā)，同時也提示預防AIS復發(fā)，應該保證患者有較高的依從性。

高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病是AIS的高危因素，相關指南也把這些基礎病癥的控制列入了AIS二級預防的指南[8]。長期高血壓可導致腦動脈出現(xiàn)血管壁重構，管壁纖維化，管腔狹窄等病理變化[16]。長期高血脂，可導致腦動脈斑塊的形成[17]。長期高血糖的患者，血黏度增高，紅細胞聚集增強，血小板對血管壁的黏附或血小板相互間的凝集機能增強[18-19]。因此，控制血壓、血脂、血糖對于AIS復發(fā)的預防極為重要。大動脈粥樣硬化尤其是頸總動脈粥樣硬化可導致腦部供血不足，與本研究的結果相似，Touboul等[20]和Lorenz等[21]研究結果表明大動脈粥樣硬化與卒中的復發(fā)有著重要聯(lián)系，提示在AIS復發(fā)中扮演了重要角色?？寡“寰奂幬锸茿IS二級預防的有效藥物，其效果經(jīng)過了大量臨床研究證實，為世界各國指南所推薦。然而有個體對阿司匹林或氯吡格雷存在抵抗，導致卒中預防或治療失敗。本研究納入的293例AIS患者后經(jīng)檢測有15例（5.12%）患者存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，最終有10例（66.67%）在1年內(nèi)AIS復發(fā)入院。提示阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發(fā)的高危因素。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖可能也會影響AIS的復發(fā)。

AIS的復發(fā)率高，復發(fā)后的殘疾率、殘疾程度及死亡率均明顯增加。影響AIS復發(fā)的危險因素較多，其中年齡>70歲、依從性不佳、基礎疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房顫動、飲食控制不佳、肥胖、大動脈粥樣硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS復發(fā)入院的獨立危險因素。患者應該針對性的加強預防。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：周亞杰）