王林 天津市泰達(dá)醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 心房顫動(dòng)患者容易在其他因素的影響下在心房形成血栓，病情嚴(yán)重者可以引發(fā)血栓栓塞，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明心臟影像學(xué)的相關(guān)參數(shù)與心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞之間具有密切的相關(guān)性，這為基于心臟影像學(xué)參數(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞事件提供了有力的數(shù)據(jù)支持。由于心臟超聲的應(yīng)用最為廣泛，因此本文對(duì)近些年關(guān)于心臟超聲與心房顫動(dòng)患者血栓栓塞關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期能夠?yàn)榕R床心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞事件提供參考。

心房顫動(dòng)患者在發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，其心房的收縮和舒張功能失效，從而導(dǎo)致患者血流速度緩慢，此時(shí)疊加患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及高凝狀態(tài)等，容易引發(fā)血栓，如果血栓發(fā)生脫落容易導(dǎo)致血栓栓塞事件[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，血栓栓塞90%發(fā)生在腦動(dòng)脈，其余10%發(fā)生在腸系膜動(dòng)脈以及外周動(dòng)脈等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明心臟影像學(xué)的相關(guān)參數(shù)與心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞之間具有密切的相關(guān)性，尤其是心臟超聲參數(shù)目前在臨床上應(yīng)用最為廣泛，因此本文對(duì)近些年關(guān)于心臟超聲與心房顫動(dòng)患者血栓栓塞關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.心臟超聲與心房顫動(dòng)患者血栓栓塞關(guān)系

在心臟超聲上左房血栓主要表現(xiàn)為自發(fā)性顯影、泥漿樣改變以及血栓等[2]。心臟超聲檢查的主要優(yōu)勢(shì)為簡(jiǎn)單、方便、無痛、經(jīng)濟(jì)以及無輻射等，因此心臟超聲是臨床對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的主要影像學(xué)方法[3]。但是經(jīng)胸心臟超聲在血栓的識(shí)別方面分辨率相對(duì)較低，難以對(duì)左心耳的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行高精度評(píng)價(jià)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖基于左心房與食管相鄰的特點(diǎn)能夠?qū)ψ笮姆康慕Y(jié)構(gòu)以及功能進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，從而可以對(duì)左心耳的血栓進(jìn)行有效評(píng)價(jià)[4]。但是經(jīng)食管超聲屬于一種侵入性檢查，在檢查過程中容易給患者帶來一定的不適感，并且容易引發(fā)一些并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用受限[5]。

2.左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)與心房顫動(dòng)患者血栓栓塞關(guān)系

左心耳是左心房在胚胎時(shí)期的殘余結(jié)構(gòu)，它位于心房外側(cè)，是一個(gè)呈指狀、形態(tài)較小、具有主動(dòng)收縮功能的盲管狀結(jié)構(gòu)。在左心耳內(nèi)部存在肌小梁。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明左心耳的分葉數(shù)因人而異[6]。Veinot選取500例正常人進(jìn)行尸檢，結(jié)果顯示有2個(gè)及以上分葉的人約占80%，其中具有2個(gè)分葉的占比為54%，具有3個(gè)分葉的占比為23%，具有1個(gè)分葉的占比為20%，具有4個(gè)分葉的占比為3%。左心耳主動(dòng)收縮功能如果發(fā)生障礙，其狹窄的頂部和梳狀肌容易引發(fā)血栓。

Petersen采用經(jīng)食管超聲研究了左心耳形態(tài)和心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓的關(guān)系，結(jié)果表明雞翅形左心耳占比為42.7%、風(fēng)向標(biāo)形左心耳占比為33.6%、仙人掌形左心耳占比為15.3%、菜花形左心耳占比為8.4%，其中非雞翅形左心耳患者相比雞翅形發(fā)生血栓的概率要高，主要是因?yàn)榉请u翅形左心耳內(nèi)血流速度緩慢，而血流速度緩慢是造成血栓的危險(xiǎn)因素。Yamamoto等選取564例心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，分析了左心耳分葉個(gè)數(shù)與心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓的關(guān)系，結(jié)果顯示99.4%的血栓患者具有3個(gè)及以上的分葉個(gè)數(shù)。Iwama選取142例非瓣膜病心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，分析了排空分?jǐn)?shù)與血栓的關(guān)系，將左心耳排空分?jǐn)?shù)臨界值設(shè)定為20%，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)血栓的敏感性為92%、預(yù)測(cè)血栓的特異性為88%，陽性預(yù)測(cè)值為74%、陰性預(yù)測(cè)值為97%。

3.左心房與左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)與心房顫動(dòng)患者血栓栓塞關(guān)系

心房顫動(dòng)患者在發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心房失去收縮和舒張功能，心房排空率降低，且直徑增大造成血流瘀滯，容易引發(fā)血栓[7]。因此可以利用心房變形指數(shù)對(duì)心房顫動(dòng)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。Tang等選取367例沒有抗凝的非瓣膜病持續(xù)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示左心房直徑與血栓形成具有良好的相關(guān)性，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的心房顫動(dòng)患者來說，如果左心房直徑超過42.5mm，那么血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Malik研究表明了左心房排空率降低容易導(dǎo)致血流瘀滯，進(jìn)而增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

左心室質(zhì)量增加容易引發(fā)其舒張功能障礙、增加左心房?jī)?nèi)壓力、加大負(fù)荷，導(dǎo)致左心耳出現(xiàn)收縮功能障礙，造成血栓瘀滯，引發(fā)血栓形成[9,10]。Boyd選取165例持續(xù)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，分析了左心室質(zhì)量與血栓形成的關(guān)系，結(jié)果顯示左心室質(zhì)量是左心耳血栓形成的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，利用左心室質(zhì)量結(jié)合左房容積指數(shù)以及左室射血分?jǐn)?shù)能夠?qū)ρㄐ纬蛇M(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。將左室射血分?jǐn)?shù)與左房容積指數(shù)的比值小于1.5用于對(duì)左心耳血栓進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)敏感性為100%、預(yù)測(cè)特異性為55.6%、陽性預(yù)測(cè)值為17.9%、陰性預(yù)測(cè)值為100.0%[10]。

4.結(jié)束語

心房顫動(dòng)患者發(fā)生血栓主要與心房顫動(dòng)時(shí)血流瘀滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及高凝狀態(tài)有關(guān)。借助心臟超聲可以有效對(duì)左心耳、左心房以及左心室的形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，進(jìn)而對(duì)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。相信隨著研究的進(jìn)一步深入，心臟超聲將會(huì)為心房顫動(dòng)患者的血栓形成提供更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)結(jié)果。