陳利偉，李恭會(huì)，俞同炳，沈棟，安文進(jìn)

(1. 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 泌尿外科, 浙江 杭州 311201; 2. 浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院 泌尿外科, 浙江 杭州 310016)

直腸指診、前列腺特異性抗原(PSA)和經(jīng)直腸超聲(TRUS)是前列腺癌的普查手段，前列腺系統(tǒng)穿刺是目前診斷前列腺癌最可靠的檢查方法。感染是經(jīng)直腸途徑穿刺后的可能并發(fā)癥，嚴(yán)重的感染甚至可能導(dǎo)致死亡。本文報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿刺后出現(xiàn)感染并發(fā)癥的病例4例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討穿刺術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥的早期預(yù)警指標(biāo)和敏感抗菌藥的使用。

1 病例資料

病例1：患者男性，73歲，2015年1月26日因體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高入院，主訴PSA增高8年、合并2型糖尿病。前列腺穿刺術(shù)后35 h，因發(fā)熱寒戰(zhàn)伴血尿由急診再次入院，伴輕度腹瀉及尿頻尿急，體溫最高39.5℃，其余生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊。血常規(guī)：白細(xì)胞14.4×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)96.8%，超敏C反應(yīng)蛋白64.5 mg/L；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞(3+)，亞硝酸鹽(+)；肝功能正常；尿培養(yǎng)：大腸埃希菌(+)，超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)(-)，左氧氟沙星耐藥；血培養(yǎng)未查。診斷：泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用5 d，予抗生素降級(jí)。出院后無(wú)感染復(fù)發(fā)再燃。

病例2：患者男性，57歲，2015年7月1日因體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高入院，主訴PSA增高4年、合并癥無(wú)。前列腺穿刺術(shù)后33 h，因發(fā)熱由急診再次入院，伴輕度腹瀉，體溫最高37.4℃，其余生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊。血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)76.5%，超敏C反應(yīng)蛋白19.3 mg/L；尿常規(guī)未見(jiàn)異常；肝功能正常；尿培養(yǎng)未查；血培養(yǎng):(-)。診斷：泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用4 d，予抗生素降級(jí)。出院后無(wú)復(fù)發(fā)再燃。

病例3：患者男性，47歲，2015年8月14日因體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高入院，主訴PSA增高4個(gè)月、合并癥無(wú)。前列腺穿刺術(shù)后24 h，住院期間突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴嗜睡，體溫最高40.5℃，血壓71/35 mmHg，心率80次/min，心肺聽(tīng)診無(wú)殊。血常規(guī)：白細(xì)胞16.6×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)95.9%，超敏C反應(yīng)蛋白25 mg/L；前降鈣素：71.8 ng/mL；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞(+)；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶71 U/L；尿培養(yǎng)陰性；血培養(yǎng)：大腸埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐藥。診斷：膿毒血癥，感染性休克，泌尿系感染。予液體復(fù)蘇，亞胺培南針使用9 d，予抗生素降級(jí)。出院后無(wú)復(fù)發(fā)再燃。

病例4：患者男性，44歲，2017年9月12日因體檢發(fā)現(xiàn)PSA增高入院，主訴PSA增高1年、合并癥無(wú)。前列腺穿刺術(shù)后33 h，出現(xiàn)發(fā)熱就診急診室，體溫最高38.5℃，其余生命體征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，予左氧氟沙星針輸液后帶藥離院，體溫未退。穿刺術(shù)后3 d，因發(fā)熱伴血尿由急診再次入院，體溫最高42℃，無(wú)尿急尿痛，無(wú)腹瀉，血壓110/70 mmHg，心率108次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞2.6×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)91.9%，超敏C反應(yīng)蛋白104.2 mg/L；前降鈣素43 ng/mL；尿常規(guī)：尿白細(xì)胞(2+)；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L；尿培養(yǎng)陰性；血培養(yǎng)：大腸埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐藥；血PSA：總PSA 136.11 ng/mL，游離PSA>20.40 ng/mL。診斷：膿毒血癥，泌尿系感染。入院后亞胺培南針使用12 d，予抗生素降級(jí)。出院后無(wú)誘因下發(fā)熱再次入院，予哌拉西林/他唑巴坦針使用7 d，出院后無(wú)復(fù)發(fā)再燃。

2 討論

前列腺穿刺術(shù)穿刺過(guò)程中，腸道內(nèi)的細(xì)菌可通過(guò)穿刺口中破壞的毛細(xì)血管進(jìn)入微循環(huán)，細(xì)菌也可在前列腺與尿道的連接處進(jìn)行繁殖，從而造成泌尿道及前列腺的感染。2015年—2017年于杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院就診的前列腺穿刺患者共1 035例，術(shù)后發(fā)生感染共4例，發(fā)生率為0.39%。局部感染者發(fā)熱潛伏期略長(zhǎng)，約為穿刺后30 h，早期伴有輕度腹瀉、尿頻尿急等癥狀。全身性感染者潛伏期略短，為穿刺后24～33 h，病情進(jìn)展可急可緩，一般無(wú)局部癥狀。本文報(bào)道的全身性感染起病急驟患者病例3，細(xì)菌直接帶入血中，無(wú)明顯肉眼血尿，無(wú)局部感染癥狀；本文報(bào)道的全身性感染起病漸進(jìn)患者病例4，細(xì)菌帶入前列腺組織，潛伏繁殖后播散入血，有血尿癥狀，復(fù)查PSA急劇升高(穿刺前總PSA為8.51 ng/mL，游離PSA為0.90 ng/mL；穿刺后總PSA為136.11 ng/mL，游離PSA>20.40 ng/mL)。前列腺炎癥反應(yīng)可引起外周血中PSA升高，炎性損傷導(dǎo)致PSA滲漏增多[1-2]。穿刺術(shù)后PSA急劇升高可反映前列腺炎癥情況，PSA升高程度與炎癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性，有待后續(xù)更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

本文報(bào)道的前列腺穿刺術(shù)后感染合并膿毒血癥病例3和病例4，病程中出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)氨酶升高。膿毒血癥患者病程中，一方面肝臟需要合成各種急性相關(guān)蛋白和酶參與調(diào)解全身炎癥反應(yīng)，另一方面病原微生物及其代謝產(chǎn)物直接損害肝臟，膿毒血癥期間的組織低灌注亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[3-6]，膿毒血癥病程早期肝功能指標(biāo)有一定程度升高，后期明顯升高。

大腸埃希菌是穿刺術(shù)后引起感染的主要致病菌[7]。本文報(bào)道的病例1尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌為左氧氟沙星耐藥，病例3和病例4血培養(yǎng)陽(yáng)性菌為左氧氟沙星耐藥和β-內(nèi)酰胺酶(+)。術(shù)后感染發(fā)熱應(yīng)警惕喹諾酮耐藥及產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌感染可能，宜選用碳青霉烯類(lèi)抗生素，且應(yīng)盡早應(yīng)用[8]。留觀(guān)感染高?；颊邞?yīng)觀(guān)察其血流動(dòng)力學(xué)變化，早期發(fā)現(xiàn)感染性休克，及時(shí)應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素[9]。碳青酶烯類(lèi)抗生素可常規(guī)用于穿刺后發(fā)熱患者，并要保證足夠的血藥濃度和組織分布濃度，建議療程7～10 d[10]。

綜上，前列腺穿刺術(shù)后24～48 h為臨床觀(guān)察重點(diǎn)時(shí)期，建議48 h內(nèi)提前出院的病人檢查血常規(guī)、前降鈣素、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功能和PSA。PSA的急劇升高對(duì)由前列腺局部炎癥逐漸發(fā)展為膿毒血癥的患者有預(yù)警意義。在未出現(xiàn)感染性休克前，前列腺穿刺術(shù)后發(fā)熱患者可使用碳青霉烯類(lèi)抗生素。