秦 潔，陳鳳丹，曹華妹

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 瑞安325200)

宮腔積膿是婦科感染性疾病之一，在臨床上比較少見，大多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后老年女性。宮腔積膿常因其癥狀不典型、非特異性、對疾病認(rèn)識不足而易被誤診[1]，因而影響治療效果，甚至增加發(fā)病率和死亡率。本研究對16例老年女性宮腔積膿的臨床資料進行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的宮腔積膿患者16例，年齡62～86歲，平均73.3±6.5歲；絕經(jīng)年限10～30年，平均24.9±6.3年，均為自然絕經(jīng)；合并高血壓5例，糖尿病3例，腦梗1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，支氣管哮哮喘1例，宮腔內(nèi)有節(jié)育環(huán)3例，自發(fā)性子宮穿孔2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 陰道流液伴惡臭8例，排尿不適5例，排尿困難1例，發(fā)熱3例，下腹墜痛5例，無明顯臨床癥狀1例。體格檢查有腹肌衛(wèi)、腹部壓痛及反跳痛等腹膜刺激征者3例，其中2例以感染性腹膜炎、闌尾穿孔可能收治普外科；子宮增大伴壓痛12例，附件包塊2例，感染性休克3例。

1.3 輔助檢查 2例入住普外科患者行全腹CT檢查，提示氣腹癥，腹腔積液。其余14例患者均先行B超檢查，其中2例提示附件包塊，直徑約10 cm；12例提示子宮增大伴宮腔積液，子宮大小均超過如孕3月，可疑宮腔積膿。14例患者后均行全腹CT檢查，除1例提示盆腔內(nèi)巨大氣液包塊，其余均考慮宮腔積膿。血常規(guī)檢查提示10例患者白細胞升高，白細胞計數(shù)最高者達34.7×109/L。血液生化檢查提示3例患者白蛋白偏低。宮頸液基薄層細胞檢測(TCT)提示2例患者不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)。所有患者均行血培養(yǎng)或引流液或術(shù)中膿液培養(yǎng)，9例無細菌生長，7例培養(yǎng)陽性(5例大腸埃希菌陽性，2例草綠色鏈球菌陽性)。

1.4 治療方法 10例患者行子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)，其中2例為普外科收治，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為子宮穿孔，婦科會診后行子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)；1例誤診為附件腫瘤；2例宮腔引流不凈；2例術(shù)前考慮惡性腫瘤(術(shù)后證實1例為宮頸癌，1例為子宮內(nèi)膜癌)；1例抗感染治療過程中出現(xiàn)感染性休克征象；2例婦科檢查子宮增大如孕4月大小，與患者談話后患者要求手術(shù)；術(shù)中均行盆腔引流，術(shù)后繼續(xù)予抗生素治療，培養(yǎng)陽性者則根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素。其余6例患者行經(jīng)宮頸宮腔引流，并予甲硝唑液體沖洗宮腔，輔助抗生素治療。

1.5 結(jié)果 16例宮腔積膿患者住院時間為8～30天，平均13.0±5.6天，14例患者痊愈出院，2例惡性腫瘤手術(shù)后感染控制后出院。10例行子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)患者，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，病情穩(wěn)定(生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)提示白細胞計數(shù)等正常、C-反應(yīng)蛋白正常、腹部創(chuàng)口愈合佳)后出院，住院時間為8～20天，平均10.9±3.8天；其中2例子宮惡性腫瘤患者術(shù)后繼續(xù)輔助治療。6例行宮腔引流患者治療后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)等正常、血C-反應(yīng)蛋白正常，復(fù)查B超提示“宮腔內(nèi)未見明顯積液”后出院，住院時間為13～30天，平均16.5±6.7天。

2 討論與分析

宮腔積膿是指宮頸閉塞引起宮腔自然引流受阻而致膿液積聚于宮腔內(nèi)，多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，發(fā)病率為13.6%[2]。宮頸閉塞主要是由宮頸良惡性腫瘤、放射性宮頸炎、生殖道發(fā)育異常、生殖道炎癥、術(shù)后宮頸閉鎖、宮內(nèi)節(jié)育器等引起[3]。老年女性由于雌激素水平降低、生殖器官萎縮、粘膜抵抗能力降低易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，嚴(yán)重則發(fā)展為宮腔積膿。本研究中患者均為老年絕經(jīng)后患者，或合并內(nèi)科慢性疾病，或絕經(jīng)后未及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，或合并宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，均為常見發(fā)病因素。

宮腔積膿典型癥狀為下腹痛、陰道排膿、絕經(jīng)后陰道流血[4]，因其癥狀的非特異性，易被誤診為其他急腹癥。本研究中16例患者的臨床癥狀最多的為陰道排液伴惡臭，其次為下腹墜痛或排尿不適。單憑癥狀進行臨床診斷比較困難[5]，需要進一步依靠超聲、CT等診斷。超聲檢查評估宮腔積膿有較高敏感性，少量宮腔積膿時，超聲下容易做出正確診斷。但大量宮腔積膿則較難做出正確判斷，易誤診為盆腔膿腫、卵巢腫瘤、尿潴留等[6]。病情嚴(yán)重的宮腔積膿患者可并發(fā)子宮穿孔，發(fā)生急性腹膜炎癥狀，有被誤診為消化道穿孔、急性化膿性闌尾炎的可能[7]。超聲診斷不明確的患者需通過CT等檢查進一步證實。本研究14例行B超檢查的患者中，12例診斷出宮腔積膿；14例行CT檢查的患者中，13例診斷出宮腔積膿。B超有著較高的費效比，且可測量積膿的殘余量和診斷非穿孔的宮腔積膿[8]；而CT能提高診斷明確率且能發(fā)現(xiàn)超聲不能發(fā)現(xiàn)的如宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌等疾??；臨床應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的檢查。

評估宮腔積膿患者病情程度，除了臨床癥狀、體征等外，還需結(jié)合血液檢查。本研究的16例患者中血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)升高者10例，有3例患者白細胞計數(shù)升高明顯，最高者達34.7×109/L，均有感染性休克的征象，提示白細胞計數(shù)的升高與全身感染嚴(yán)重程度相符合。3例白細胞計數(shù)明顯升高的患者同時伴有低白蛋白血癥，考慮與重度感染后釋放內(nèi)毒素進而抑制白蛋白合成有關(guān)，故宮腔積膿患者出現(xiàn)低白蛋白血癥對于預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度有一定的意義。

本研究中患者細菌培養(yǎng)以大腸埃希菌居多，其次為草綠色鏈球菌。根據(jù)藥敏選擇合適的抗生素，培養(yǎng)陰性的患者也可能為厭氧菌感染，可選擇廣譜的抗生素；單純無癥狀的少量宮腔積液患者可不治療；診斷明確的宮腔積膿尤其是宮腔大量積膿應(yīng)視情況給予保守或手術(shù)治療；對于宮腔積膿自發(fā)性子宮穿孔的患者應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)[9]。若患者同時有高血壓及糖尿病等合并癥，應(yīng)在積極控制內(nèi)科合并癥后手術(shù)[10]。手術(shù)方式可采用子宮全部切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，并放置經(jīng)盆底腹腔引流。