簡錦亮 楊春康 林振孟

【摘要】 目的：研究腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺炎的高危因素及對預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2003年1月-2013年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的984例患者的臨床病理資料，觀察術(shù)后肺炎與多個(gè)因素的關(guān)系，評價(jià)肺炎的高危因素及對預(yù)后的影響。結(jié)果：共65例（6.6%）患者術(shù)后出現(xiàn)肺炎，平均術(shù)后（6.0±2.1）d發(fā)生肺炎。術(shù)后肺炎患者30 d內(nèi)死亡率高于非肺炎患者（P<0.05）。術(shù)后肺炎患者的住院時(shí)間長于非肺炎患者（P<0.05）。單因素分析顯示，術(shù)后肺炎與年齡、糖尿病、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、肺功能不全、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除范圍以及術(shù)后胃管留置時(shí)間有關(guān)（P<0.05）。多因素分析顯示，吸煙史、術(shù)前白蛋白、肺功能不全、手術(shù)切除范圍、糖尿病以及術(shù)后胃管留置時(shí)間是影響肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。術(shù)后肺炎組患者的3、5年生存率與非肺炎組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：術(shù)后肺炎與多種因素有關(guān)，術(shù)前詳細(xì)評估患者的狀況，及時(shí)消除高危因素有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) 胃癌根治術(shù) 術(shù)后肺炎 預(yù)后

[Abstract] Objective： To study the risk factors of pneumonia after laparoscopic radical gastrectomy and its effect on prognosis. Method： The clinicopathological data of 984 patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy in the affiliated tumor hospital of fujian medical university from January 2003 to December 2013 were retrospectively analyzed， the relationship between postoperative pneumonia and multiple factors was observed to evaluate the risk factors of pneumonia and its effect on prognosis. Result： A total of 65 patients （6.6%） developed pneumonia after surgery， with an average of （6.0±2.1） d. Mortality of pneumonia patients within 30 days after surgery was higher than that of non-pneumonia patients （P<0.05）. Postoperative stay of pneumonia patients was longer than that of non-pneumonia patients （P<0.05）. Univariate analysis showed that postoperative pneumonia was associated with age， diabetes， body mass index （BMI）， smoking history， pulmonary dysfunction， preoperative albumin level， intraoperative blood loss， operative time， surgical resection area， and postoperative gastric tube indwor （P<0.05）. Multivariate analysis showed that smoking history， preoperative albumin， pulmonary dysfunction， surgical resection range， diabetes and postoperative gastric tube indwor were independent risk factors for pneumonia （P<0.05）. There were no statistically significant differences in 3-year and 5-year survival rates between the postoperative pneumonia group and the non-pneumonia group （P>0.05）. Conclusion： Postoperative pneumonia is related to a variety of factors， preoperative detailed assessment of the patients condition and timely elimination of high-risk factors are beneficial to reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Laparoscopic surgery Radical gastrectomy Postoperative pneumonia Prognosis

First-authors address： Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.001

胃癌根治術(shù)是目前治愈胃癌的唯一方式，但胃癌手術(shù)具有解剖復(fù)雜、血運(yùn)豐富、清掃淋巴結(jié)難度大的特點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)肺炎、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥[1-2]，術(shù)后仍有較高的死亡率。當(dāng)前醫(yī)師追求完整切除腫瘤的同時(shí)，盡量減輕患者痛苦，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高患者的滿意度[3]。隨著微創(chuàng)理念的深入及醫(yī)療器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)日益成熟。即使腹腔鏡具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，但日本和韓國開展了腹腔鏡下胃癌切除術(shù)患者仍有較高的肺部并發(fā)癥[5]。本文探討腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素及遠(yuǎn)期價(jià)值，重視高危患者圍手術(shù)期的預(yù)防，降低術(shù)后肺炎的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月-2013年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的984例患者的臨床病理資料。目前，國內(nèi)外對術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，許多研究機(jī)構(gòu)定義為外科手術(shù)后30 d內(nèi)新發(fā)的肺炎，包括即使出院后但仍發(fā)生肺炎的患者，肺炎診斷需同時(shí)滿足以下條件：（1）兩次及兩次以上影像學(xué)檢查（對無心、肺基礎(chǔ)疾病等，可行一次檢查）。（2）至少符合以下一項(xiàng)：無其他明確原因的發(fā)熱（T>38 ℃）;靜脈血WBC>12×109/L或<4×109/L;年齡≥70歲出現(xiàn)神志改變且無其他明確原因。（3）至少符合以下兩項(xiàng)：新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快;新出現(xiàn)的膿痰或痰的性狀變化;呼吸道分泌物增多;肺部啰音或支氣管呼吸音;需要醫(yī)護(hù)輔助吸痰次數(shù)增多;既有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重;氣體交換情況惡化;氧需求量增加或需機(jī)械通氣支持[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡下手術(shù);（2）標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù);（3）術(shù)后病理明確為腺癌;（4）術(shù)前無肺炎;（5）臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理為間質(zhì)瘤、淋巴瘤、良性腫瘤等;（2）因幽門梗阻、出血急診行手術(shù)治療;（3）術(shù)前新輔助化療。其中男704例，女280例，平均年齡（59.0±11.5）歲。采用門診、電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2018年12月1日，平均隨訪時(shí)間（61±15）個(gè)月。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法 通過回顧性研究的方法，收集984例患者的臨床病理資料。通過門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后第1個(gè)月、術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次、術(shù)后3～5年每6個(gè)月隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者出現(xiàn)術(shù)后肺炎的情況、30 d內(nèi)死亡率、住院時(shí)間，對術(shù)后肺炎與臨床病理特征進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布圖采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，單因素分析中有意義的參數(shù)采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。生存分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線，log-rank法進(jìn)行生存差異檢測。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有6.6%（65/984）患者術(shù)后出現(xiàn)肺炎，術(shù)后4～13 d發(fā)生肺炎，平均（6.0±2.1）d。術(shù)后肺炎患者30 d內(nèi)死亡率高于非肺炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后肺炎患者的住院時(shí)間為（9.2±3.3）d，長于非肺炎患者的（6.4±2.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單因素分析顯示，術(shù)后肺炎與年齡、糖尿病、肺功能不全、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除范圍以及術(shù)后胃管留置時(shí)間均有關(guān)（P<0.05）。多因素分析顯示，吸煙史、術(shù)前白蛋白、肺功能不全、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、手術(shù)切除范圍以及術(shù)后胃管留置時(shí)間是影響肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1、2。術(shù)后肺炎組和非肺炎組患者的3年生存率分別為81.5%（53/65）和84.7%（778/919），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.344，P=0.621）。術(shù)后肺炎組和非肺炎組患者的5年生存率分別為47.7%（31/65）和50.9%（468/919），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.188，P=0.701），見圖1。

3 討論

自1994年Kitano首次實(shí)施腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌后，微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胃癌手術(shù)中，特別是當(dāng)前醫(yī)療設(shè)備、縫合裝置、技術(shù)嫻熟加速該手術(shù)的普及[7]。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)[8]。胃癌術(shù)后由于腹部切口疼痛、麻醉以及阿片類止痛藥物的使用，使患者由深慢呼吸變?yōu)闇\表呼吸，使肺泡萎陷及呼吸功能不全，容易并發(fā)肺不張、肺炎等并發(fā)癥[9-10]。本研究腹腔鏡下根治性胃癌切除術(shù)后肺炎發(fā)生率為6.6%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及出院時(shí)間，本研究雖然肺炎對患者3、5年生存率不受影響，但肺炎患者30 d內(nèi)死亡率高于非肺炎患者。

吸煙是術(shù)后肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期吸煙可使支氣管黏膜的纖毛受損、變短，影響纖毛的清除功能。而且，黏膜下腺體增生、肥大，黏液分泌增多，成分也有改變，容易阻塞細(xì)支氣管[11]。因此，對于長期吸煙患者，如果病情允許，術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上，且需要加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸鍛煉，如咳嗽、深呼吸訓(xùn)練、端坐位腹式呼吸、術(shù)前呼吸機(jī)伸展訓(xùn)練等。本研究中糖尿病患者更易患肺炎，原因考慮糖尿病患者中性粒細(xì)胞趨化、吞噬、抑菌能力下降，T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞增殖及活力低下，造成患者抵抗力下降;并且糖尿病患者微血管病變，術(shù)后易引起代謝紊亂[12]。術(shù)前白蛋白水平低下也是術(shù)后肺炎不利因素，白蛋白是人體血漿中重要蛋白質(zhì)，是人體營養(yǎng)水平的標(biāo)志。術(shù)前白蛋白水平低下是由于腫瘤慢性消耗以及患者進(jìn)食減少，患者長期處于負(fù)氮平衡，患者體質(zhì)減弱，抵抗力下降。另一方面，血清低白蛋白容易引起肺間質(zhì)水腫，液體積聚于肺組織細(xì)胞外間隙，使肺泡受壓、萎縮，萎陷而多水的肺組織適合細(xì)菌增殖，進(jìn)而引起肺炎[13-14]。術(shù)后長期留置胃管也易并發(fā)肺炎，留置胃管影響患者有效的咳嗽、咳痰，淺表無力的咳嗽只會增加患者痛苦而無法使肺充分膨脹[15]。全胃切除患者肺炎發(fā)病率高于遠(yuǎn)端胃切除。由于全胃切除患者切除范圍更大，創(chuàng)傷更大，機(jī)體恢復(fù)慢，手術(shù)時(shí)間及出血量更多;全胃切除時(shí)刺激膈肌，使膈肌運(yùn)動受限，進(jìn)而肺通氣容量下降，引起肺不張和肺炎[16]。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均影響術(shù)后肺炎，全身麻醉誘導(dǎo)后，呼吸系統(tǒng)立即發(fā)生改變：呼吸肌肌力減弱，肺容量減少進(jìn)而形成肺不張。胃癌術(shù)后呼吸系統(tǒng)可能需要6周后才恢復(fù)術(shù)前狀態(tài);同時(shí)長時(shí)間麻醉造成肺部免疫系統(tǒng)受損，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染[17-18]。單因素分析顯示，BMI與術(shù)后肺炎有關(guān)，但多因素分析顯示BMI不是術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要是由于：（1）BMI高的患者常合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生肺炎;（2）BMI患者內(nèi)臟脂肪分布增多，手術(shù)難度增大，手術(shù)及麻醉時(shí)間延長。年齡與術(shù)后肺炎有關(guān)，年齡大患者常合并肺功能不全、代謝性疾病，術(shù)后愈合能力弱，體質(zhì)差[19]。術(shù)前肺功能不全患者本身供氧能力弱，氣管上皮細(xì)胞功能受限，杯狀細(xì)胞增生，分泌物增多，術(shù)后容易導(dǎo)致肺炎[20]。

總之，術(shù)后肺炎與多種因素有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員需要重視評估患者的功能，對高危人群采取一系列針對性的處理，加強(qiáng)圍手術(shù)期肺部鍛煉、術(shù)中精細(xì)操作、減少出血及手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Katai H，Mizusawa J，Katayama H，et al.Short-term surgical outcomes from a phase Ⅲ study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer：Japan linical Oncology Group Study JCOG0912[J].Gastric Cancer，2017，20（4）：699-708.

[2] Yasuhiko M，Koji T，Yuji T，et al.Impact of Preoperative Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Postoperative Infectious Complications on Survival After Curative Gastrectomy for Gastric Cancer： A Single Institutional Cohort Study[J].Medicine，2016，95（11）：e3125.

[3] Lauren M，Postlewait M D，Shishir K.Response：increased complications associated with feeding jejunostomy in gastrectomy for gastric cancer： Chicken or the egg？[J].Journal of Surgical Oncology，2016，112（1）：121.

[4] Lei Q C，Wang X Y，Zheng H Z，et al.Laparoscopic versus open colorectal resection within fast track programs： an update meta-analysis based on randomized controlled trials[J].Clin Med Res，2015，7（8）：594-601.

[5] Inaki N，Etoh T，Ohyama T，et al.A Multi-institutional prospective phase Ⅱ feasibility study of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for locally advanced gastric cancer（JLSSG0901）[J].World J Surg，2015，39（11）：2734-2741.

[6]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會第四屆委員會重點(diǎn)部位感染防控學(xué)組.術(shù)后肺炎預(yù)防和控制專家共識[J].中華臨床感染病雜志，2018，11（1）：11-19.

[7] Takuro S，Yukinori K，Yasuhiro M，et al.Which is a more reliable indicator of survival after gastric cancer surgery： Postoperative complication occurrence or C-reactive protein elevation？[J].Surgical Ncology，2015，112（8）：894-899.

[8] Beyer K，Baukloh A K，Kamphues C.Laparoscopic versus open gastrectomy for locally advanced gastric cancer： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies[J].World J Surg Oncol，2019，17（1）：886-890.

[9] Takeshi K，Naoki H，Takeshi S，et ?al.Prognostic Significance of Complications after Curative Surgery for Gastric Cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（3）：891-898.

[10] Hayashi T，Yoshikawa T，Aoyama T，et al.Impact of infectious complications on gastric cancer recurrence[J].Gastric Cancer，2015，18（2）：368-374.

[11] Jun K，Shuhei K，Daisuke I，et al.Putative risk factors for postoperative pneumonia which affects poor prognosis in patients with gastric cancer[J].International Journal of Clinical Oncology，2016，21（5）：920-926.

[12] Nyberg M，Gliemann L，Hellsten Y.Vascular function in health， hypertension， and diabetes： effect of physical activity on skeletal muscle microcirculation[J].Scand J Med Sci Sports，2015，25（4）：60-73.

[13] Daniel D，Bohl M D，Mary R，et al.poalbuminemia Independently Predicts Surgical Site Infection，Pneumonia， Length of Stay， and Readmission After Total Joint Arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2016，31：15-21.

[14] Fecso A B，Bhatti J A，Stotland P K，et al.Technical performance as a predictor of complications in laparoscopic gastric cancer surgery：another piece of the puzzle[J].Journal of the American College of Surgeons，2017，225（4）：92.

[15] Climent M，Hidalgo N，Vidal ?，et al.Postoperative complications do not impact on recurrence and survival after curative resection of gastric cancer[J].European Journal of Surgical Oncology，2016，42（1）：132-139.

[16] Tzani P，Chetta A，Olivieri D.Patient assessment and prevention of pulmonary side-effects in surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（1）：2-7.

[17] Miskovic A，Lumb A B.Postoperative pulmonary complications[J].British Journal of Naesthesia，2017，118（3）：317-334.

[18] Suzuki H，Matsuda Y，Noda M，et al.Management of De Novo Mycobacterial Infection After Lung Transplantation Without Rifampicin： Case Series of a Single Institution[J].Transplantation Proceedings，2018，50（9）：2764-2767.

[19] Takeuchi D，Koide N，Suzuki A，et al.Postoperative complications in elderly patients with gastric cancer[J].Journal of Surgical Research，2015，198（2）：317-326.

[20] Yang C K，Teng A，Lee D Y，et al.Pulmonary complications after major abdominal surgery： national surgical quality improvement program analysis[J].Surg Res，2015，198：441-449.

（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：張爽）