李麗娜 高凌云

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

醫(yī)學(xué)教育屬于精英教育[1]，分理論教學(xué)、臨床實踐教學(xué)。臨床實踐教學(xué)關(guān)系到醫(yī)學(xué)生是否能順利向醫(yī)生轉(zhuǎn)型關(guān)鍵[2]，成為一名合格的醫(yī)生。臨床實踐教學(xué)與課堂教學(xué)有很大區(qū)別，教師皆是臨床一線醫(yī)生， 要在完成繁重醫(yī)療工作任務(wù)的同時完成教學(xué)任務(wù)，而面臨的學(xué)生層次也不盡相同，因此完成臨床教學(xué)任務(wù)難度比理論教學(xué)大。臨床實踐教學(xué)又是現(xiàn)場教學(xué)，以實際病人為樣版教學(xué)，靈活性強(qiáng)，因此如何把握好教學(xué)質(zhì)量，是醫(yī)院教學(xué)管理部門的重要任務(wù)。教學(xué)質(zhì)量是教學(xué)的生命，只有建立完善有效的管理體系[3]，才能有效地控制影響教學(xué)質(zhì)量的因素，確保教師的教與學(xué)生的學(xué)符合規(guī)范，達(dá)到教學(xué)目的。在實踐中“質(zhì)量控制”不僅對結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督管理，更重要的是監(jiān)控每一個過程[4]，只有對臨床實踐教學(xué)的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控管理，建立長效機(jī)制才能有效地提高實踐教學(xué)質(zhì)量，才能培養(yǎng)出面向一線、基層需要的高等技術(shù)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。在實踐中為加強(qiáng)教學(xué)“質(zhì)量控制”，提出督導(dǎo)制管理方案并實施，其成效明顯，具體如下：

一、 方法

1.制定相關(guān)文件

院級管理層面討論制定相關(guān)院級管理文件。

2.督導(dǎo)方式

一維縱向檢查，二維橫向督查。分兩步，一是抓量，一個是抓質(zhì)。

縱向制訂教學(xué)計劃?？平炭撇贾萌珜W(xué)年的教學(xué)計劃，臨床各教研室根據(jù)教學(xué)任務(wù)：結(jié)合科室特點制訂本科室每季度教學(xué)安排，報送科教科?？平炭坪藢徲媱潈?nèi)容及工作總量安排是否完成教學(xué)計劃。

橫向一為教學(xué)秘書巡查。組織各教研室教學(xué)秘書分組按教學(xué)計劃每周巡查，填寫教學(xué)秘書工作量表，由講課人及參加者簽名，督查量完成情況。

橫向二為教學(xué)督導(dǎo)專家組督查。由教學(xué)工作年限大于10年、教學(xué)質(zhì)量好、副高級及以上職稱臨床醫(yī)生組成督導(dǎo)專家?guī)?。由分管教學(xué)副院長或科教科科長帶隊從督導(dǎo)專家?guī)熘须S機(jī)抽取四人為一組,按教學(xué)計劃安排每月至少1次不定期督查各科室教學(xué)工作。

3.督導(dǎo)專家組督導(dǎo)內(nèi)容

督查有無按教學(xué)計劃安排準(zhǔn)時進(jìn)行臨床教學(xué)課程；現(xiàn)場聽課、課后留下教學(xué)人員現(xiàn)場點評；采用教學(xué)督查評分表對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)效果四方面評分，總分100分，記錄評分；現(xiàn)場向科主任反饋，以解決質(zhì)的問題。

4.反饋

每個季度組織一次教學(xué)秘書級教學(xué)會議，把上一季度教學(xué)檢查情況及匯總評分表情況進(jìn)行反饋，交流問題所在，及時整改。每學(xué)年一次學(xué)生背對背評教。發(fā)現(xiàn)重大問題由分管院長組織科主任會議，進(jìn)行探討，解決問題。不能解決的問題，提出方案提交到醫(yī)院黨委會討論，定出解決方案。并把教學(xué)量與質(zhì)同科室績效獎相掛溝，以促進(jìn)其整改。

二、結(jié)果

1.制定相關(guān)制度

在原有制度基礎(chǔ)上制定《崗位設(shè)置與聘用試行辦法補(bǔ)充規(guī)定》《關(guān)于綜合目標(biāo)管理責(zé)任制量化考核指標(biāo)的通知》《關(guān)于評選年度先進(jìn)帶教科室、先進(jìn)帶教教師、先進(jìn)實踐教學(xué)管理工作者的通知》《實習(xí)生考核辦法及試卷命題規(guī)范暫行規(guī)定》《組建教學(xué)督導(dǎo)組》。修訂《臨床教學(xué)基本操作要求》《教學(xué)秘書職責(zé)》《臨床教學(xué)工作管理條例》《實習(xí)學(xué)生管理規(guī)定》《學(xué)生評教制度》。

2.效果評估

臨床教學(xué)課程完成情況。2011-2016學(xué)年臨床實踐教學(xué)課程量見表1。2011-2012年沒有實施督導(dǎo)制，2012年以后開始實施督導(dǎo)制。發(fā)現(xiàn)通過實施督導(dǎo)制，臨床教學(xué)從重教學(xué)講座模式轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)查房、病歷討論并重教學(xué)模式。查房教學(xué)中改變了學(xué)生在臨床業(yè)務(wù)中晨查房帶教方式,改為單獨安排以學(xué)生為主查房,指導(dǎo)老師督查法。其結(jié)果提高學(xué)生的主動思維能力,主動參與其中,體會到臨床醫(yī)生應(yīng)該如何思維。

教學(xué)評估。教學(xué)督導(dǎo)組評分2012-2013年平均分為78.25，2013-2014年平均分上升到84.26，2014-2015年平均分為84.91，2015-2016年平均分上升到86.87,督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)教師教學(xué)規(guī)范化增強(qiáng),減少了隨意性。學(xué)生回答問題增多,對教學(xué)內(nèi)容有預(yù)習(xí)者會提出更深的問題，有助于臨床思維產(chǎn)生。面對不同層次的學(xué)生，教學(xué)靈活性強(qiáng),符合臨床工作特點，負(fù)責(zé)教學(xué)的醫(yī)生更容易區(qū)分不同層次學(xué)生的教學(xué)需求，促進(jìn)其掌握臨床知識。督導(dǎo)制對教學(xué)質(zhì)的提升初期沒有量的明顯，后期才逐漸穩(wěn)定。

學(xué)生背對背對老師評價。每學(xué)年2次評教，采用不記名方式評價帶教教師，說明理由。學(xué)生會從多角度評價老師：教學(xué)方法、態(tài)度、醫(yī)德、禮儀等等，可真實反映受教者對施教人員的評估情況。2012-2013年共評出優(yōu)秀教師66人，票數(shù)超過5票有8人，最高票數(shù)8票。2013-2014年共評出優(yōu)秀教師79人,票數(shù)超過5票有13人，最高票數(shù)達(dá)14票。2014-2015年共評出優(yōu)秀教師96人,票數(shù)超過5票有7人，最高票數(shù)達(dá)7票；2015-2016年共評出優(yōu)秀教師85人,票數(shù)超過5票有12人，最高票數(shù)達(dá)13票。

表1 2011-2016學(xué)年臨床實踐教學(xué)課程數(shù)（n）

三、結(jié)論

臨床實踐工作中教學(xué)質(zhì)量是關(guān)鍵[5]，實施督導(dǎo)制在臨床教學(xué)中能發(fā)揮其督查指導(dǎo)作用,有利于教學(xué)質(zhì)量的明顯提升。督導(dǎo)制的建立,不單指一個督導(dǎo)組的建立,包括了多層次的工作結(jié)合[6,7]，首先是制定相關(guān)的與教學(xué)相關(guān)的獎勵、績效文件,這是臨床教學(xué)工作的難點,因為醫(yī)院更重視臨床工作,而輕教學(xué)工作,沒有把教學(xué)工作也計入工作量,不利于臨床教學(xué)積極性的發(fā)揮。文件印發(fā)有利于管理機(jī)制規(guī)范化系統(tǒng)化。有良好的管理機(jī)制則要求督導(dǎo)的過程及監(jiān)管過程更嚴(yán)謹(jǐn)，因此督導(dǎo)工作中檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)是根本，督導(dǎo)教學(xué)方法及教學(xué)秘書的審核教學(xué)工作量是關(guān)鍵。為防止人情分,首先在制訂評分表時細(xì)化評分細(xì)則。其次教學(xué)管理部門人員要參加督查，能夠從不同角度了解臨床教學(xué)情況。其三可充分利用心理學(xué)所提及的“面子”問題，每次督導(dǎo)組成員在督導(dǎo)專家?guī)熘信R時抽取組成，不事先通知，促使每一名督導(dǎo)成員為防止在督導(dǎo)過程中有失“面子”，而自主學(xué)習(xí)，提升自己相關(guān)知識，提高督導(dǎo)工作水平。其四督導(dǎo)專家組工作中含有教學(xué)評估工作，不單單是行政的督查，利用各專家學(xué)科的優(yōu)勢對其它學(xué)科的督導(dǎo)，從中發(fā)現(xiàn)不同問題，即從多學(xué)科督導(dǎo)別人，也可從中學(xué)習(xí)其它學(xué)科臨床教學(xué)優(yōu)點，而解決自身所在科室的教學(xué)問題，達(dá)到相互促進(jìn)效果。其五督導(dǎo)制實施可以加快促進(jìn)臨床醫(yī)生從臨床一線醫(yī)生提升至教學(xué)型醫(yī)生，促進(jìn)教學(xué)行為更加規(guī)范化，減少了隨意性，而且有效解決以實際病人為樣板教學(xué)過程中，面對不同層次的學(xué)生教學(xué)的針對性不強(qiáng)的問題，其六對于各方督查結(jié)果及時定期反饋，有利于施教者揚(yáng)長避短,促進(jìn)臨床教學(xué)工作改進(jìn)。

綜合以上方法所形成的督導(dǎo)體系,能促進(jìn)臨床教學(xué)規(guī)范化、合理化,使學(xué)有所成、教有所長。在督導(dǎo)制建設(shè)及實施過程中發(fā)現(xiàn)，對于教學(xué)量的提高成效明顯，教學(xué)質(zhì)的提升初期沒有量的明顯，因此建議在工作中應(yīng)改進(jìn)督導(dǎo)方式，對帶教人員教學(xué)方法改進(jìn)情況跟蹤督導(dǎo)，可進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)過程中質(zhì)的提升。