周 煒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)病房，北京 100035）

中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是“中醫(yī)學(xué)基本理論的基礎(chǔ)與淵源”[1]。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)（簡(jiǎn)稱運(yùn)氣學(xué)說(shuō)）是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)疾病影響的一門(mén)學(xué)問(wèn)[2]。五運(yùn)即五行，由木、火、土、金、水組成，代表一年不同時(shí)段的五類氣息表達(dá)，后來(lái)衍生為對(duì)自然界五種運(yùn)動(dòng)變化狀態(tài)和性質(zhì)的概括。六氣的概念源于陰陽(yáng)，三陰三陽(yáng)是以一年中陰陽(yáng)氣的的盛衰變化為依據(jù)，三陰三陽(yáng)表述的是自然界陰陽(yáng)離合的6種狀態(tài)。

“天有五行御五位，以生寒暑燥濕風(fēng)”（《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》）?！吧裨谔鞛轱L(fēng)，在地為木，在天為熱，在地為火，在天為濕，在地為土，在天為燥，在地為金，在天為寒，在地為水。故在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬(wàn)物矣”（《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》）。人居于天地之交，天地的運(yùn)氣變化時(shí)刻對(duì)人體產(chǎn)生作用與影響，人與天地之氣和諧，即“天人相應(yīng)”，“病安從來(lái)”。

筆者隨龍砂流派傳承人顧植山老師學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣理論及臨床應(yīng)用后，加深了對(duì)疾病病因病機(jī)的理解，提高了臨床辨證識(shí)證的準(zhǔn)確性，臨床療效得到提高。現(xiàn)將應(yīng)用丙年運(yùn)氣方黃連茯苓湯體會(huì)總結(jié)如下[3]。

1 中風(fēng)合并血糖高、皮膚瘙癢案

患者男性，70歲，以左側(cè)肢體活動(dòng)不利近1月于2017年02月13日11時(shí)14分入院。

患者2016年12月8日0：30左右無(wú)明顯誘因于安靜狀態(tài)下出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不能，伴口角向右側(cè)歪斜，飲水嗆咳，至北醫(yī)三院查頭顱CT示“1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。2）蛛網(wǎng)膜下腔出血?腦白質(zhì)脫髓鞘病變”，診斷為“腦出血”，予以對(duì)癥治療，2017年1月3日復(fù)查頭顱CT示“（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，較前吸收；（2）腦白質(zhì)脫髓鞘改變”。為求進(jìn)一步治療至本科。入院癥見(jiàn)：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，飲水嗆咳偶作，患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛，咳嗽伴黃痰，時(shí)有抑郁善哭及情緒急躁，偶返酸燒心，周身瘙癢，納可，眠差，小便可，大便干。

既往史：2型糖尿病病史10余年；動(dòng)脈粥樣硬化并高脂血癥病史1年；高血壓病史近1月。查體：意識(shí)清楚，語(yǔ)利，腦膜刺激征陰性，高級(jí)認(rèn)知功能正常。左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角向右歪斜，伸舌左偏，咽反射減弱。肌力：左上肢近端Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅰ級(jí)，左下肢近端Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，右上下肢肌力Ⅴ級(jí)。左側(cè)肌張力減低，右側(cè)肌張力正常。左側(cè)腱反射亢進(jìn)，右側(cè)腱反射正常。左側(cè)病理征陽(yáng)性。左側(cè)顏面部及偏身軀干針刺痛覺(jué)減退，左側(cè)關(guān)節(jié)位置覺(jué)及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)消失。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，西醫(yī)診斷：1）腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）。2）高血壓病2級(jí)（極高危）。3）2型糖尿病。入院后查血糖早餐前7.2mmol/L，早餐后12.1mmol/L，舌紅，苔黃厚膩少津，脈滑數(shù)。根據(jù)患者理化檢測(cè)結(jié)果入院后給對(duì)癥應(yīng)用降壓藥纈沙坦，降脂藥阿托伐他丁，皮下注射胰島素等，并予針灸治療，根據(jù)癥舌脈，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)，給予化痰通絡(luò)湯，方：半夏 10 g，白術(shù) 10 g，天麻 10 g，香附 10 g，膽星3 g，大黃3 g，天麻10 g，7劑，每日1劑，水煎服。治療1周后，患者血糖控制差，煩躁，皮膚瘙癢，大便黏滯不爽癥狀緩解不明顯，癥舌脈同前，重新辨證考慮濕熱中阻，氣機(jī)不暢，心神不安，以清熱利濕，調(diào)暢氣機(jī)，安神定志為法，方用黃連茯苓湯方加酸棗仁湯。黃連6 g，茯苓10 g，車前子（包煎）10 g，川芎 15 g，知母 15 g，黃芩 10 g，麥門(mén)冬 10 g，酸棗仁30 g，通草 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，姜半夏 9 g，甘草 10 g，3劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。2017年2月23日復(fù)診，訴患左側(cè)肢體活動(dòng)不利未見(jiàn)明顯改善，但患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛較前緩解，抑郁善哭好轉(zhuǎn)，仍情緒急躁明顯，周身瘙癢略有減輕，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，小便可，大便日行3次，黃色成形便，排出較前順暢，無(wú)明顯排出不凈感。舌暗紅，苔黃微膩，脈弦滑。血糖早餐前5.9mmol/L，早餐后9.6mmol/L，舌苔明顯變化，內(nèi)熱有減緩，效不更方，繼用黃連茯苓湯與酸棗仁湯，方同前。藥后患者諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，但舌質(zhì)暗紅，苔薄黃略厚膩改善不明顯。服用黃連茯苓湯為主加減一直到2017年3月14日出院，出院時(shí)肢體活動(dòng)不利好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛近乎消失，情緒煩躁偶發(fā)生，周身瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，小便可，大便日行3次，黃色成形便，血糖等指標(biāo)正常?；颊叱鲈汉箝T(mén)診復(fù)診，到2018年8月，患者生活基本自理，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑，再未見(jiàn)黃厚膩苔，血糖穩(wěn)定，情緒好，納眠好，二便正常。

按語(yǔ)：患者入院后按照診療方案辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)[4]，給予化痰通絡(luò)湯治療效差，改用運(yùn)氣方黃連茯苓湯效果明顯，連續(xù)服用3周，內(nèi)熱、煩躁、關(guān)節(jié)痛、瘙癢等癥狀逐漸減輕?；颊咴?016年12月8日丙申年六之氣患病，丙年則“歲水太過(guò)…邪害心火”，黃連茯苓湯為丙年的運(yùn)氣方，患者連續(xù)服用3周的黃連茯苓湯癥狀濕熱證逐漸消除。2017年為丁酉年，丁酉年為燥火之年，對(duì)于濕熱的祛除也有助力。到了2018年戊戌年中運(yùn)火旺，雖有太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉，患者的所有的內(nèi)熱癥也未見(jiàn)再發(fā)生。

2 胸悶憋氣案

患者男性，出生于1954年12月30日，初診2017年3月7日。

主訴：周身乏力伴胸悶憋氣1周?，F(xiàn)病史：1周前外地旅游后回京出現(xiàn)乏力伴胸悶憋氣，氣短喜長(zhǎng)出氣，無(wú)胸痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)發(fā)熱無(wú)煩躁，手足冷，口中和，腹中和，眠差，夢(mèng)多易醒，納可，二便調(diào)。舌暗紅胖大有齒痕，苔白略厚膩少津，脈沉滑略數(shù)。

過(guò)去史：高血壓病史40余年，服用兩種降壓藥物，病名不詳，血壓維持在130/90～100mmhg左右，高脂血證病史，現(xiàn)口服他汀類藥物，名字不詳，腦梗死病史10余年，無(wú)遺留后遺癥狀。

患者面色暗紅，體型偏胖，結(jié)合癥舌脈考慮濕熱阻滯太陰，予清利濕熱法，用黃連茯苓湯。黃連6 g，茯苓 10 g，麥門(mén)冬 10 g，車前子 10 g，通草 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，姜半夏 10 g，黃芩 10 g，生姜 10 g，甘草10 g，3劑，水煎服，飯后30分鐘服用。2017年3月10日復(fù)診，患者訴藥后乏力近乎消失，胸悶憋氣癥狀消失，仍有氣短感，長(zhǎng)出氣消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，大便較前量多，每日1次，舌胖大邊齒痕，質(zhì)暗紅，苔薄，脈滑數(shù)，手足冷且汗多，依前法，方用黃連茯苓湯合四逆散。方如下：黃連6 g，茯苓10 g，麥門(mén)冬10 g，車前子 10 g，通草 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，姜半夏10 g，黃芩 10 g，生姜 10 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，赤芍10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，飯后30min服用，囑患者癥狀完全消失，2日1劑湯藥，藥盡停藥。2周后回訪該患者，癥狀完全消失，正常工作。

按語(yǔ)：患者發(fā)病時(shí)間為當(dāng)下的丁酉年一之氣，中運(yùn)為木不及，陽(yáng)明金司天，少陰火在泉，一之氣為太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木，上一年的丙申年的影響，到了丁酉年的一之氣仍舊有濕土的客氣影響。患者主癥為胸悶憋氣氣短喜長(zhǎng)出氣的癥狀，結(jié)合患者的病史特點(diǎn)及形體特征、舌脈狀態(tài)，考慮濕熱阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致胸部氣機(jī)不暢致胸悶氣短，用長(zhǎng)出氣的方式調(diào)整胸部氣機(jī)狀態(tài)。第2次組方黃連茯苓湯加上四逆散化解太陰濕熱對(duì)厥陰木生長(zhǎng)之氣的抑制，符合患者的癥舌脈，符合患者發(fā)病的運(yùn)氣特點(diǎn)，所以患者的發(fā)病與運(yùn)氣密切相關(guān)。

3 月經(jīng)淋漓不盡案

患者女性，出生于1987年2月22日，就診日期2018年6月26日。

主訴：月經(jīng)淋漓不盡4月余?，F(xiàn)病史：患者自訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓4月余，于地壇醫(yī)院B超檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常，用孕酮等治療無(wú)效。現(xiàn)在癥：月經(jīng)時(shí)多時(shí)少，有血塊，性急，自覺(jué)情緒波動(dòng)后量多，納差，眠差，入睡困難，口干無(wú)口苦，食后即有入廁，每日3次，成形，小便調(diào)，舌暗紅苔薄黃膩，脈沉滑數(shù)，右脈大于左脈。有脂肪肝，小三陽(yáng)病史。經(jīng)絡(luò)診察：手太陰孔最附近壓痛明顯；足太陰三陰交到陰陵泉之間壓痛；手陽(yáng)明曲池至手三里之間壓痛，足陽(yáng)明下巨虛附近壓痛；手少陽(yáng)外關(guān)上2寸附近壓痛；手太陽(yáng)支正附近有結(jié)絡(luò)，足太陽(yáng)京骨附近有結(jié)塊；足少陰筑賓附近壓痛；足厥陰太沖、曲泉附近壓痛明顯；辨證為濕熱郁結(jié)太陰，熱迫血行。給予黃連茯苓湯加減。方：黃連10 g，茯苓10 g，麥門(mén)冬10 g，車前子 10 g，通草 10 g，制遠(yuǎn)志 10 g，清半夏 10 g，黃芩10 g，茜草10 g，藕節(jié)炭10 g，7劑，每日1劑。

2018年7月10日復(fù)診，自述服藥2付后血止，將剩余藥服用完。現(xiàn)仍有乏力，體倦懶動(dòng)，納好，眠好，口略干，小便正常，仍有三餐后入廁，大便成形。舌暗苔薄白略膩，脈沉略數(shù)?？紤]太陰仍運(yùn)化無(wú)力，給戊戌年的運(yùn)氣方三之氣的靜順湯調(diào)理。方：茯苓10 g，懷牛膝 10 g，防風(fēng) 10 g，訶子 10 g，大棗 10 g，炮姜 5 g，生地榆 15 g，黨參 10 g，枸杞子 10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑。在8月份回訪患者，藥后乏力等癥消失，納好眠好，大便正常，每日1次，月經(jīng)在7月24日潮，正常結(jié)束，未見(jiàn)痛經(jīng)等，未見(jiàn)淋漓不盡，臨床治愈。

按語(yǔ)：該患者出生于丁卯年的二之氣，中運(yùn)為木不及，陽(yáng)明燥金司天，厥陰風(fēng)木在泉，太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木。發(fā)病在今年戊戌年的一之氣，中運(yùn)火旺，太陽(yáng)寒水司天，厥陰風(fēng)木在泉，少陽(yáng)相火加臨厥陰風(fēng)木，外界的木火相引動(dòng)患者的濕熱阻滯太陰，擾動(dòng)少陰、厥陰等，導(dǎo)致經(jīng)血淋漓不盡，2劑清解濕熱的丙年運(yùn)氣方黃連茯苓湯將4個(gè)月的經(jīng)穴止住。4 體會(huì)

黃連茯苓湯是丙年的運(yùn)氣方，丙年的中運(yùn)為水太過(guò)。水太過(guò)則寒氣流行，若人體被寒邪閉阻，則心火、土濕內(nèi)蘊(yùn)，身體會(huì)出現(xiàn)“水濕郁熱”[5]的病證。正如《素問(wèn)·氣交變大論》所云“歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸、陰厥、上下中寒、譫妄心痛、寒氣早至，上應(yīng)辰星。甚則腹大脛腫，喘咳寢汗出，憎風(fēng)，大雨至，埃霧朦郁，上應(yīng)鎮(zhèn)星?！标悷o(wú)鐸的《三因極一病證方論》云“凡遇六丙年，流衍之紀(jì)，歲水太過(guò)，寒氣流行，邪害心火，民病身熱煩心，躁悸陰厥，上下中寒，譫妄心痛，甚則腹大，脛腫喘咳，寢汗憎風(fēng)。為土所復(fù)，則反腹?jié)M，腸鳴溏泄，食不化，渴而妄冒；甚則神門(mén)絕者死。黃連茯苓湯，治心虛為寒冷所中，身熱心躁，手足反寒，心腹腫痛，喘咳自汗；甚則大腸便血?！?/p>

黃連茯苓湯由黃連、黃芩、茯苓、麥門(mén)冬、車前子、通草、半夏、遠(yuǎn)志、生姜、大棗、甘草組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“黃連“主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。久服，令人不忘?！盵6]張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為“黃連∶味大苦，性寒而燥。為苦為火之味，燥為火之性，故善入心以清熱”[7]徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為：“黃連至苦，而反至寒，則得火之味，與水之性者也，故能除水火相亂之病。水火相亂者，濕熱是也?！盵8]因此黃連茯苓湯中黃連的選用正是解決的丙水與火導(dǎo)致的濕熱病證。黃芩輔助黃連清解熱邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》“黃芩，味苦平。主諸熱黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍?！比~桂《本草經(jīng)解》認(rèn)為“黃芩氣平，稟天秋涼之金氣，入手太陰肺經(jīng)，味苦無(wú)毒，得地南方之火味，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降”[9]因此黃連與黃芩為主藥互相配合清解體內(nèi)濕熱之邪，正如繆問(wèn)釋《宋·陳無(wú)鐸·三因司天方》“黃連味苦，可升可降，寒能勝熱者，以平其上下之熱；更以黃芩之可左可右，逐水濕，清表熱者，以泄其內(nèi)外之邪”。方中的車前子、茯苓、通草、半夏均有清解濕熱的作用，但又各有性味歸經(jīng)的不同與配伍的巧妙。陳士鐸《本草新編》認(rèn)為“車前子，味甘、咸，氣微寒，無(wú)毒。入膀胱、脾、腎三經(jīng)。功專利水，通尿管最神”[10]“茯苓，味甘、淡，氣平，入心、脾、肺、肝、腎五臟，兼入膀胱、大小腸、膻中、胃經(jīng)。助陽(yáng)，利竅通便，除濕行水”“半夏，味辛、微苦，氣平，生寒，熟溫，沉而降，陰中陽(yáng)也。入膽、脾、胃三經(jīng)。統(tǒng)治痰涎甚驗(yàn)。無(wú)論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷，俱可用，但不可治陰火之痰”[4]《神農(nóng)本草經(jīng)》“通草味辛平主去惡蟲(chóng)，除脾胃寒熱，通利九竅，血脈關(guān)節(jié)，令人不忘?！痹谝慌汕褰鉂駸崴幹腥∮昧烁屎柠滈T(mén)冬，《神農(nóng)本草經(jīng)》“麥門(mén)冬，甘平，主心腹，結(jié)氣傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，贏瘦短氣”陳無(wú)鐸《本草新編》“麥門(mén)冬，味甘，氣微寒，降也，陽(yáng)中微陰，無(wú)毒。入手太陰、少陰。瀉肺中之伏火，清胃中之熱邪，補(bǔ)心氣之勞傷”，麥門(mén)冬的應(yīng)用既有瀉肺火清胃熱的作用，也有防止熱邪及苦燥之品傷金藏的作用。繆問(wèn)釋《宋·陳無(wú)鐸·三因司天方》“苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌藏，故佐以麥門(mén)冬，養(yǎng)液保金”。遠(yuǎn)志具有除濕補(bǔ)中通竅的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》“遠(yuǎn)志味苦溫。主咳逆，傷中，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘”。生姜辛熱，具有溫中調(diào)暢中焦作用，并與半夏協(xié)同防止苦寒與甘寒藥物對(duì)中焦的影響。

黃連茯苓湯配伍精妙，濕熱之邪阻滯氣機(jī)，其中熱邪容易傷人體的陰精，藥物的辛苦溫?zé)嶂吩陟顫裢瑫r(shí)也傷人之陰，本方應(yīng)用辛苦溫的同時(shí)配伍苦寒與甘寒的藥物，其中麥門(mén)冬的應(yīng)用就極其巧妙，清熱同時(shí)可以護(hù)陰。筆者臨床應(yīng)用該方根據(jù)患者的濕與熱邪的輕重調(diào)整辛溫與苦寒、甘寒藥的用量，較少出現(xiàn)祛濕傷陰，清熱傷中的弊端。

顧植山老師為龍砂學(xué)派的傳承人[11]，龍砂醫(yī)家善用16司天方治療疾病[12]。運(yùn)氣方的應(yīng)用需要掌握運(yùn)氣方立方的病機(jī)特點(diǎn)，顧植山老師強(qiáng)調(diào)臨床要辨天（即辨五運(yùn)六氣）、辨人（即體質(zhì)包括運(yùn)氣體質(zhì)）、辨病證三方面結(jié)合[13]，靈活應(yīng)用運(yùn)氣方，不能拘泥。辨天主要看當(dāng)下的運(yùn)氣特點(diǎn)，包括歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)、司天、在泉、主氣、客氣，當(dāng)下的運(yùn)氣的狀態(tài)要綜合判斷，如第一個(gè)病案患病在丙申年的六之氣，歲運(yùn)為水運(yùn)太過(guò)，司天為少陽(yáng)相火，在泉為厥陰風(fēng)木，主運(yùn)為太陽(yáng)寒水，客運(yùn)為陽(yáng)明燥金，主氣為太陽(yáng)寒水，客氣為厥陰風(fēng)木，綜合判斷六之氣是寒水太過(guò)兼風(fēng)木之象，所以患者發(fā)作中風(fēng)。辨人包括兩個(gè)方面一個(gè)是患者出生的年月日判斷患者運(yùn)氣體質(zhì)；另一方面是患者當(dāng)下的體質(zhì)特點(diǎn)，這個(gè)為辨人的主要方面，患者出生的運(yùn)氣特點(diǎn)做參考。辨病證包括患者當(dāng)下的舌脈證與既往的病史都要考慮。

第1個(gè)病案的患者發(fā)病時(shí)間為丙申年的六之氣，選用了發(fā)病時(shí)的運(yùn)氣方黃連茯苓湯；而第2個(gè)患者發(fā)病在丁酉年的一之氣，患者的癥舌脈符合丙年的運(yùn)氣特點(diǎn)，推測(cè)患者在丁酉年的前一年丙申年身體可能已經(jīng)開(kāi)始了改變，導(dǎo)致內(nèi)熱與濕邪的產(chǎn)生，到了丁酉年一之氣疾病爆發(fā)，因此臨床應(yīng)用黃連茯苓湯有效。第3個(gè)患者病患發(fā)生在戊戌年的初之氣，太陽(yáng)寒水司天，少陽(yáng)相火加臨厥陰風(fēng)木，從這個(gè)患者體會(huì)，對(duì)運(yùn)氣方的病機(jī)理解的重要性，這也是顧植山老師一直強(qiáng)調(diào)的，運(yùn)用五運(yùn)六氣理論治療疾病不能拘泥于五運(yùn)六氣的數(shù)的推演，一定要注意當(dāng)下的象[14]。即《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》：“夫陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)。天地陰陽(yáng)者不以數(shù)推，以象之謂也。”繆問(wèn)釋《三因司天方·運(yùn)氣總說(shuō)》中也引用張戴人的語(yǔ)句：“病如不是當(dāng)年氣，看于何年運(yùn)氣同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得運(yùn)氣之意矣。”

黃連茯苓湯主要的運(yùn)氣病機(jī)是寒水之氣太過(guò)，導(dǎo)致體內(nèi)火與濕的膠著所致一切病證，所以臨證只要看到類似的癥、舌、脈均可應(yīng)用該方，而不執(zhí)著于丙年用此方。該方以苦寒為主，避免久服，中病即止，同時(shí)注意服藥方法，減少或避免空腹服用，對(duì)脾胃虛寒的患者更需小心應(yīng)用。

筆者體會(huì)運(yùn)氣方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)習(xí)者一定要仔細(xì)研讀，深切體會(huì)，方能做到“天人合一”正確應(yīng)用運(yùn)氣方。