陳海鵬，吳力群

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

外感發(fā)熱是指人體感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等的一類外感病證。小兒外感發(fā)熱是小兒時(shí)期的常見病和多發(fā)病，尤以嬰幼兒期最為多見，具有起病急、病程短、傳變迅速、易出現(xiàn)變證等特點(diǎn)，應(yīng)積極治療[1]。吳力群教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)氣機(jī)運(yùn)行理論，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，提出運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)法治療小兒外感發(fā)熱，取得了很好臨床療效。

氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。人體之氣的生成與腎精化生、脾運(yùn)化水谷精微、肺主氣密切相關(guān)。氣機(jī)的運(yùn)行包括升、降、出、入4種基本形式。氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡則氣機(jī)調(diào)暢，生命不息；反之則氣機(jī)失調(diào)，百病叢生。正如《素問·六微旨大論》論述：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有?！?/p>

氣機(jī)失調(diào)包括氣閉、氣脫、氣機(jī)不暢、氣滯、氣逆與氣陷。氣不能外達(dá)而郁結(jié)閉塞于內(nèi)時(shí)，稱作“氣閉”；氣的外出太過而不能內(nèi)守時(shí)，稱為“氣脫”；氣的運(yùn)行受阻而不暢通時(shí)，稱作“氣機(jī)不暢”；受阻較甚，阻滯不通時(shí)，稱為“氣滯”；氣的上升太過或下降不及時(shí)，稱作“氣逆”；氣的上升不及下降太過時(shí)，稱作“氣陷”[2]。對(duì)于罹患外感發(fā)熱的患兒，其氣機(jī)失調(diào)主要表現(xiàn)為氣閉（包括衛(wèi)氣閉郁、四末陽氣內(nèi)郁）、氣逆（肺氣上逆）、氣機(jī)不暢（濕邪阻遏氣機(jī)）、氣滯（腑氣不通）?，F(xiàn)介紹如下。

1 邪郁肌表，衛(wèi)氣閉郁，當(dāng)解肌透表

太陽經(jīng)，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，入腦下項(xiàng)，挾脊抵腰，行人體之背，主一身之表；陽明經(jīng)，夾鼻絡(luò)目，主一身之肌肉；少陽經(jīng)，循脅絡(luò)于耳，主半表半里，為氣機(jī)出入之樞。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感六淫之邪。風(fēng)寒之邪由毛竅而入，郁于皮毛，故出現(xiàn)惡寒重，發(fā)熱，頭痛，無汗表現(xiàn)；風(fēng)寒之邪不解，郁于肌肉，故出現(xiàn)身熱、目痛鼻干等癥；風(fēng)寒之邪再不解，郁于腠理，故出現(xiàn)胸脅痛、耳聾等癥。正如《素問·熱論》篇所述：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛……。二日，陽明受之，陽明主肉……。三日，少陽受之……故胸脅痛而耳聾?！眳橇θ航淌谡J(rèn)為，三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入藏者，故可汗而已，治以解肌透表為法，選用柴葛解肌湯加減。方中以金銀花、連翹、荊芥、淡豆豉、薄荷解太陽之表，柴胡、黃芩和解少陽，葛根、生石膏、白芷解陽明之表。

2 邪郁肺經(jīng)，肺失宣降，當(dāng)宣肺清熱

肺為嬌臟，主宣發(fā)與肅降，在體合皮，其華在毛，亦主表。溫?zé)嶂坝煽诒嵌耄陨隙?，鼻通于肺，始手太陰。邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣被郁，開合失司，故發(fā)熱、惡寒；邪犯于肺，肺氣失宣，則見咳嗽；邪氣搏結(jié)氣血蘊(yùn)結(jié)成毒，故見咽喉紅腫疼痛；邪氣傷津，故口渴。正如《溫病條辨》篇所述：“溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也……咳，肺氣郁也。午后熱甚，濁邪歸下，又火旺時(shí)也，又陰受火克之象也?！眳橇θ航淌谡J(rèn)為，溫病初起，邪郁肺經(jīng)，肺失宣降，當(dāng)宣肺清熱，選用麻杏石甘湯加減。方中以麻黃開宣肺氣以平喘，開腠解表以散邪；石膏清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪；苦杏仁降利肺氣；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。吳力群教授進(jìn)一步指出，溫病發(fā)病急劇，傳變迅速。而麻杏石甘湯為通表達(dá)里之經(jīng)方，一方面可以宣肺解表祛邪解決目前主要矛盾，防止疾病傳變，一方面可以通過藥物加減清熱宣肺治療傳變后的邪熱壅肺。

3 邪熱過盛，四末陽氣內(nèi)郁，當(dāng)宣通郁熱

營(yíng)衛(wèi)兩氣皆由水谷精微化生，沿十二經(jīng)脈之序，一晝夜運(yùn)行50周次，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣，性剽悍滑利，行于四末分肉皮膚之間，具有溫分肉，充皮膚，肥腠理之功。邪熱過盛，四末陽氣內(nèi)郁，不能透達(dá)四肢，而出現(xiàn)手足厥冷，出現(xiàn)熱極似寒或真熱假寒之象；邪熱內(nèi)郁，故出現(xiàn)胸腹灼熱，口舌干燥，口渴，便秘，小便赤澀一派實(shí)熱表現(xiàn)[3]。正如《醫(yī)學(xué)心悟》篇所述：“所謂熱深厥亦深，熱微厥亦微。”吳力群教授認(rèn)為，邪熱過盛，衛(wèi)陽內(nèi)郁，當(dāng)宣通郁熱，選用四逆散加減。方中柴胡入肝膽經(jīng)，宣通陽氣，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和；甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。吳力群教授進(jìn)一步指出，心主驚，肝主風(fēng)，而小兒心肝常有余，邪熱過盛，熱極生風(fēng)，易出現(xiàn)驚風(fēng)之變證。故針對(duì)高熱患兒，尤其有驚風(fēng)病史的患兒，盡早使用四逆散加水牛角粉、鉤藤、蟬蛻，防止驚風(fēng)發(fā)作。

4 濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，當(dāng)理氣化濕

濕為長(zhǎng)夏的主氣。若濕氣淫勝，傷人致病，則為濕邪。濕為重濁有質(zhì)之陰邪，其性黏膩、停滯、彌漫，導(dǎo)致多種病變。究其病因，一為外感濕邪，如氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕等；一為脾陽不振，運(yùn)化失權(quán)，水濕內(nèi)生。濕邪可單獨(dú)致病，亦可與熱邪、風(fēng)邪相搏結(jié)致病。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》篇所述：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗裥白瓒粜l(wèi)陽之氣，則見惡寒，頭重身困，四肢酸楚，身不揚(yáng)；濕熱阻遏脾胃氣機(jī)，運(yùn)化失司，則見胸悶不舒、小便不利、食欲不振、大便黏膩、舌苔黃膩等。吳力群教授認(rèn)為，濕熱阻遏上焦之氣機(jī)，當(dāng)宣暢氣機(jī)，清利濕熱，選用三仁湯加減。方中苦杏仁宣利上焦之肺氣，白蔻仁行氣寬中，薏苡仁滲濕利水而健脾，宣上、暢中、滲下三焦分消，厚樸、半夏行中焦之脾氣，淡竹葉、滑石、通草清熱利濕使邪氣從小便而出。吳力群教授進(jìn)一步指出，對(duì)于暑濕季節(jié)、長(zhǎng)期服用酸奶、發(fā)熱纏綿不愈、舌苔白膩及黃膩的患兒，尤其注意上焦?jié)駸岬目赡苄?，并需明辨濕熱之輕重。

5 胃腸積熱，腑氣不通，當(dāng)通腑泄熱

胃腸積熱是指現(xiàn)代人由于不良的生活方式以及生活環(huán)境，在內(nèi)環(huán)境上出現(xiàn)的一組以胃腸積熱為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，以口臭、大便干、舌苔黃厚、易汗出、煩躁等為特征[4]。吳力群教授認(rèn)為，患兒胃腸積熱主要由于以下2個(gè)方面：1）胎兒稟賦：張景岳《類經(jīng)》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也。”母親懷孕時(shí)嗜食肥甘厚味，故出生后胎兒素體內(nèi)熱。2）食積化熱：患兒平素嗜食肥甘厚味，食滯內(nèi)停，郁而化熱。小兒素體胃腸積熱，腑氣不通，感受外邪，故出現(xiàn)高熱、口臭、大便干、舌苔黃厚等表現(xiàn)。治療上以外散風(fēng)邪，通腑泄熱為則，選用涼膈散加減。方中連翹、荊芥、防風(fēng)、金銀花疏風(fēng)解表，大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸瀉火通便。

總之，醫(yī)者應(yīng)明確小兒外感發(fā)熱的致病因素（如風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等）以及胃腸積熱之夙根，抓住氣機(jī)失調(diào)這個(gè)核心，辨別其為何種氣機(jī)失調(diào)，后進(jìn)行選方用藥即可取得理想效果。

6 典型病案

6.1 病案1 患兒男性，4歲。2018年8月3日初診。主訴：發(fā)熱2 d。刻下癥見：發(fā)熱，汗出不暢，高熱時(shí)手足冰涼，頭重身痛，偶咳，無流涕，納差，眠可，大便黏膩，小便可。查體：體溫38.5℃，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度，無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。血常規(guī)示：白細(xì)胞7.86×109/L，中性粒細(xì)胞43.3%，淋巴細(xì)胞51.4%，C反應(yīng)蛋白（CRP）8 mg/L。

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（暑濕感冒）；辨證：外感暑濕，衛(wèi)表失和；治法：解肌透表，清暑利濕。

方藥：柴葛解肌湯、麻杏石甘湯、四逆散合三仁湯化裁。金銀花10 g，連翹10 g，荊芥10 g，廣藿香10g，麻黃 5 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，葛根 15 g，生石膏 30 g，枳實(shí) 10 g，白芍 10 g，甘草 6 g，苦杏仁 10 g，白豆蔻 10 g（后下），薏苡仁 10 g，滑石 20 g（包煎）。3劑，水煎服，每日1劑。

2018年8月6日2診：患兒熱退1 d，咳嗽，有痰，納增，眠可，二便調(diào)。查體：咽稍紅，雙扁桃體Ⅰ度，無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常，舌質(zhì)紅，苔白舌根稍膩，脈滑。辨證為痰濕壅肺，治療以健脾化痰止咳，選用六安煎加減。半夏6 g，橘紅10 g，茯苓 10 g，苦杏仁 10 g，百部 6 g，紫苑 10 g，海浮石15 g，白芥子6 g，萊菔子10 g，膽南星4 g，白豆蔻 10 g（后下），薏苡仁 10 g，滑石 20 g（包煎），3 劑后，病愈。

按語：吳力群教授認(rèn)為本病系感受暑濕之邪所致。故首先予解肌透表，清暑利濕之法，選柴葛解肌湯、麻杏石甘湯、四逆散合三仁湯化裁。方中金銀花、連翹、荊芥、麻黃走太陽經(jīng)，葛根、生石膏走陽明經(jīng)，柴胡、黃芩走少陽經(jīng)，共用解三陽之表；麻黃、苦杏仁、生石膏、甘草走肺經(jīng)、肺絡(luò)，清宣肺熱；柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草宣通四末郁熱，廣藿香、苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石宣上、暢中、滲下三焦分消濕熱。2診暑濕大去、痰濕之象已現(xiàn)，考慮小兒肺臟嬌嫩，宣肅失司，氣機(jī)不利，津液不得敷布，留滯肺絡(luò)，聚而成痰，故選六安煎為主方，半夏、橘紅、茯苓健脾化痰，百部、紫菀、苦杏仁止咳化痰，海浮石、膽南星清熱化痰止咳，白芥子、萊菔子降氣化痰止咳，苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石佐以清利余下之濕熱。

6.2 病案2 患兒女性，6歲。2018年10月8日初診。主訴：發(fā)熱3 d?？滔掳Y見：高熱，手足冰涼，無咳，無流涕，納眠差，口臭，大便干，平素3日1行，小便可。查體：體溫39℃，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度，無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈浮數(shù)，有力。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.2×109/L，中性粒細(xì)胞72.1%，淋巴細(xì)胞27.4%，CRP 32 mg/L。

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（感冒夾滯）；辨證：邪郁肌表，衛(wèi)氣閉郁；治法：解肌透表，宣通郁熱。

方藥：柴葛解肌湯合四逆散化裁。金銀花10 g，連翹 10 g，荊芥 10 g，防風(fēng) 10 g，柴胡 20 g，黃芩10 g，葛根 20 g，生石膏 30 g，枳實(shí) 10 g，白芍 10 g，甘草6 g。3劑，水煎服，每日1劑。

2018年10月11日2診：患兒仍高熱，大便5日未行。查體：體溫39℃，咽紅，雙扁桃體Ⅰ度，無膿性分泌物，聽診雙肺呼吸音正常，舌質(zhì)紅，苔黃厚略黑，脈滑數(shù)，有力。辨證為肺胃積熱，衛(wèi)表閉郁。治法以宣肺解表，通腑泄熱，選用柴葛解肌湯合涼膈散加減。金銀花10 g，連翹10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，柴胡 20 g，黃芩 10 g，葛根 20 g，生石膏 30 g，枳實(shí)10 g，厚樸 10 g，大黃 6 g，芒硝 10 g，3 劑后，病愈。

按語：吳力群教授認(rèn)為本病系患兒素體脾胃積熱，復(fù)有外感所致。初診給予柴葛解肌湯合四逆散化裁。方中金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)入太陽經(jīng)，葛根、生石膏入陽明經(jīng)，柴胡、黃芩入少陽經(jīng)，共用解三陽之表；柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草宣通四末郁熱?；純喊l(fā)熱未退。2診，細(xì)究其原因，患兒5日大便未行，考慮肺與大腸相表里，腑氣不通，肺氣宣肅失常，合用涼膈散通腑泄熱，宣肺解表，故便通表解，病愈。