周 博

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津 300193）

疾病的過程，是正邪交爭的過程。邪勝正則病進(jìn)，正勝邪則病退。因而治療疾病，就要扶助正氣、祛除邪氣，以改變邪正雙方的力量對(duì)比，使之向有利于疾病痊愈的方向轉(zhuǎn)化。在《傷寒論》中，張仲景繼承了《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“治病必求于本”的治療思想，十分重視人體的正氣。陰陽失去動(dòng)態(tài)平衡的因素之一，是因人體正氣衰弱外邪侵入機(jī)體所致。這種認(rèn)識(shí)疾病的觀點(diǎn)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有明確的記載，如《素問·遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)、邪不可干”，《素問·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，就充分說明了人體內(nèi)正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)。因此只有扶助和恢復(fù)患者的正氣，才有助于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，以驅(qū)除病邪，使疾病早愈。

從陰陽的角度出發(fā)，人之正氣主要包括陽氣與陰津（精）兩部分，而任何疾病的發(fā)生也都是由于病邪侵入機(jī)體，人體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，從而出現(xiàn)偏盛偏衰的結(jié)果。因此調(diào)整陰陽、補(bǔ)偏救弊、恢復(fù)陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，乃是醫(yī)家治病的最終目標(biāo)。張仲景在扶正的同時(shí)，也并未忽視祛邪，采取了“因勢利導(dǎo)”的原則，即按病邪所在部位不同，因其勢而就近引導(dǎo)，使之排出體外，以達(dá)到避免損傷正氣的目的，其中扶正解表即為一例。

1 滋陰解表

外邪侵襲肌表，當(dāng)用汗法逐邪外出。但汗從何來呢？古人說“血汗同源”，又有“精血同源”之說。無論是血、是精，均為人體陰液的重要組成部分。發(fā)汗就必然會(huì)傷及人體津液。體質(zhì)壯實(shí)、氣血充盛之人尚能耐受，陰液素虧之人“汗源”缺乏，又當(dāng)如何呢？縱使強(qiáng)發(fā)其汗，汗必不透，又怎能達(dá)邪外出呢？張仲景有“亡血忌汗”與“尺中（脈）遲者，不可發(fā)汗”的禁例。今病者有陰虛或血虛，又有表證，不汗則邪終不解，汗之又恐無汗或汗出而重傷陰血，變生他證，故陰虛、血虛之人發(fā)汗解表的同時(shí)必須顧護(hù)滋養(yǎng)陰液，使其汗源充足，則汗出透而能載邪外出，表邪可解。

在《傷寒論》中這一思想有充分的體現(xiàn)。第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，漸漸惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！标柛￡幦跏强傃蕴栔酗L(fēng)證的證候表現(xiàn)與脈象特點(diǎn)。正如《難經(jīng)·五十八難》所云：“中風(fēng)之脈，陽浮而滑，陰濡而弱?！盵1]太陽病初起，邪氣在表，衛(wèi)氣自發(fā)地浮盛與外邪相抗?fàn)?，氣血隨之充盛于體表，故出現(xiàn)脈浮、發(fā)熱的證候，即所謂“陽浮者，熱自發(fā)?！薄瓣柛　笔钦龤鈯^起抗御的結(jié)果，在疾病的過程中具有積極的意義。但是戰(zhàn)勝邪氣，僅有衛(wèi)陽的浮盛還不夠，還必須有營陰的不斷補(bǔ)充，正如《素問·生氣通天論》云：“陽者，衛(wèi)外而為固也……陰者，藏精而起亟也?！比绻麪I陰內(nèi)弱，不能滋養(yǎng)、斂納浮陽，衛(wèi)氣的固密開合作用就會(huì)失常，再加上風(fēng)性疏泄，津液就會(huì)不斷地外泄而為汗，亦即所謂“陰弱者，汗自出?！边@就是由于營陰不能內(nèi)守所致的汗出。汗出則營陰益虛，則愈發(fā)不能鼓舞衛(wèi)陽祛邪外出，故雖有發(fā)熱，脈浮而表證仍不能解。所以太陽中風(fēng)之證須在滋養(yǎng)陰液、充實(shí)汗源的基礎(chǔ)上發(fā)汗才可解表。

張仲景用桂枝湯來治療太陽中風(fēng)證，那么桂枝湯又是如何滋生營陰以解表的呢？要滋生營陰，就須有化生陰液之品，故選用芍藥、大棗?！侗静萁?jīng)疏》謂芍藥“專入脾經(jīng)血分……制肝補(bǔ)脾，陡建脾經(jīng)”[2]脾主中焦，為氣血化生之源，而大棗“味甘能益氣，其津液濃厚滑潤，又能補(bǔ)人身津液之不足也。”[3]合用可益陰合營，《注解傷寒論》又說：“芍藥之酸收，斂津液而益榮”“正氣虛弱，收而行之，芍藥之酸以收正氣?！盵4]故芍藥之酸收又有防止正氣耗散之用。陰藥不能自成陰液，必須通過中焦的氣化才能完成?！秲?nèi)經(jīng)》云：“營出于中焦?！苯駹I陰不足，說明脾胃功能失職，故用桂枝、生姜振奮脾氣、以助氣化；甘草居中，可補(bǔ)中益氣，與芍藥、大棗同用可生陰，配桂枝、生姜可化氣，而藥后吸熱粥之精義，一方面可補(bǔ)充水谷，以資營陰化生之源，另一方面熱粥入胃，可蒸騰胃氣以助藥力。正如徐靈胎所說：“然猶恐榮中陰氣，為風(fēng)火相煽，而消耗于內(nèi)，不能滋潤和澤，以托邪于外，于是又啜薄粥，以助胃氣，以益津液?！盵5]如此則營衛(wèi)自和，風(fēng)邪遂去，無怪柯韻伯說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也?！盵6]桂枝湯本是治療太陽中風(fēng)表虛之證，實(shí)則可營衛(wèi)同治，既發(fā)汗又能滋生營陰，扶正與祛邪兼顧，陰陽并調(diào)，后世亦多用于產(chǎn)后、久痢等內(nèi)傷雜病所致營衛(wèi)不和、氣血不調(diào)之病癥。

2 扶陽解表

寒邪為病，最易傷陽氣。陽氣素虛之人，感受風(fēng)寒之邪，縱使予解表之劑，亦不會(huì)汗出表解。因汗出是由于陽氣蒸騰津液而成，亦即《素問·陰陽別論》所謂：“陽加于陰謂之汗?！标柼摬粌H無以蒸騰津液為汗，更無力鼓邪外出，其表邪不僅不解，反致寒邪深伏，形成表閉陽郁之證。若強(qiáng)發(fā)其汗，則汗出不但更傷其陽，又復(fù)內(nèi)竭其陰，陽氣大傷不能統(tǒng)攝陰血，陰血妄行而隨虛陽上涌，形成“下厥上竭”之證，正如《傷寒論》第249條云：“少陽病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之。必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。”故此時(shí)解表當(dāng)益陽以托邪外出?！秱摗分械穆辄S附子細(xì)辛湯即為此類。

《傷寒論》第301條云：“少陰病，始得之反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”病在表，且能發(fā)熱，說明正氣尚有祛邪之力，其治應(yīng)發(fā)汗，使邪氣由表而出。但其脈沉，說明少陰病里氣不實(shí)，后盾不堅(jiān)。如陳修圓所說：“少陰病，始得之，當(dāng)不發(fā)熱，今反發(fā)熱，是少陰而得太陽標(biāo)熱之化也。既得太陽之標(biāo)熱，其脈應(yīng)浮，今診其脈沉者，為雖得太陽之標(biāo)，而仍陷少陰之里也?！盵7]所以“脈沉”不僅提示少陰里虛，亦標(biāo)志寒邪之深伏。方中用炮附子，取其峻補(bǔ)里陽之虛，扶陽以固其陰，振奮機(jī)能以鼓邪外出，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“附子味辛，性大熱，為補(bǔ)助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散。凡凝寒錮冷之結(jié)于臟腑，著于筋骨，痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開之，通之?！盵3]細(xì)辛為腎家引經(jīng)藥，既能祛除陰中寒邪，又有發(fā)表作用；麻黃開玄府，散表邪，于是陽虛得補(bǔ)，在表之邪亦從汗解。第302條又有麻黃附子甘草湯，“少陰病，得之二、三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！甭辄S附子甘草湯以炙甘草取代細(xì)辛，其著眼處，只在“得二、三日”邪入不深，雖無里證，但邪不解，正氣已傷，故用麻黃、附子配甘草，益氣助陽而微發(fā)汗，便表里之邪均解。此方多用于腎陽虛弱，或素體陽虛，加之感受風(fēng)寒，太陽、少陰兩經(jīng)同時(shí)受病之證。

3 益氣解表

外感熱病易耗氣傷津，或太陽表證，本當(dāng)汗解，但若汗不得法，發(fā)汗過當(dāng)，則致表邪未解，氣陰傷而陽未亡，如《傷寒論》第62條云：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之?！卑l(fā)汗后身痛不減，卻現(xiàn)沉遲之脈，應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，脈沉為病在里，遲為氣血不足，故本證是為汗出過多，津傷氣耗，氣陰兩傷，營血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。如成無己所云：“汗后身疼痛，邪氣未盡也。脈沉遲，營血不足也?！庇秩缬仍跊茉唬骸鞍l(fā)汗后，邪痹于外，而營虛于內(nèi)，故身痛不除，而脈轉(zhuǎn)沉遲。”

本證應(yīng)屬表里同病，方以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，表有風(fēng)寒之邪，加重生姜用量以發(fā)散風(fēng)寒，宣通陽氣，加重芍藥用量以滋養(yǎng)營血，另加人參既能振奮脾胃機(jī)能，又能補(bǔ)養(yǎng)氣陰，李東垣云：“然人參味甘氣溫，溫固養(yǎng)氣，甘亦實(shí)能生血，汗下之后，血?dú)馓撍フ撸谴瞬粸楣σ??！薄夺t(yī)宗金鑒》載：“桂枝得人參，大氣周流，氣血足而百骸理；人參得桂枝，通行內(nèi)外，補(bǔ)營陰而益衛(wèi)陽?！盵8]柯韻伯又說：“此在發(fā)汗后而脈沉遲，是內(nèi)外皆虛，故用人參之補(bǔ)中益氣，以率領(lǐng)桂枝、甘、棗而通血脈，則表里自和也?！币蛉脚湮閲?yán)謹(jǐn)，益氣養(yǎng)營兼?zhèn)?，故后世多以此方用于氣虛外感、久病體虛或產(chǎn)后虛弱之證。

表邪因發(fā)汗而解，汗之所發(fā)，出自陽而源于陰，若因誤汗、誤下?lián)p傷正氣，外邪內(nèi)陷，表證尚在，則形成正虛邪戀之表證，不可復(fù)發(fā)汗，故在發(fā)汗解表之時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的氣血陰陽虛實(shí)情況以適當(dāng)?shù)胤鲫?、養(yǎng)陰、益氣，縱觀《傷寒論》的全部治則治法中，始終貫穿了這種顧護(hù)正氣為本的觀念。扶正解表之法，即是調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣以抗邪的有效方法，其對(duì)于治療正虛兼外感者具有指導(dǎo)意義。