翟溶凡 蔣先訓(xùn)

[摘要] 目的 分析抗生素降階梯治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并重癥肺炎的價值。方法 采用前瞻性研究，于2015年10月—2018年6月收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院COPD合并重癥肺炎患者80例，隨機數(shù)字法分為2組。對照組行常規(guī)抗生素治療，觀察組行降階梯抗生素治療，檢測治療前后肺功能指標FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比;檢測兩組T淋巴細胞亞群、應(yīng)激反應(yīng)指標血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）;對比兩組呼吸困難緩解時間、治療前后圣喬治呼吸問卷（SGRQ）分值。結(jié)果 治療后觀察組FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占預(yù)計值百分比[（43.02±0.37）%]均高于對照組[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中觀察組CD3+[（62.19±10.9）%]、CD4+[（39.02±7.66）%]較對照組高[（57.12±5.98）%、（34.34±4.98）%]，（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），應(yīng)激反應(yīng)指標SOD[（78.54±10.54） pg/mL]、GSH-PX[（158.45±21.37） U/mL]、較對照組[（74.45±13.23）pg/mL、（147.87±15.07）U/mL]高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。治療后觀察組SGRQ分值[（9.32±2.18）分]較對照組[（14.34±1.98）分]低，呼吸困難環(huán)境時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。結(jié)論 抗生素降階梯法治療慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎能改善肺功能、免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)風(fēng)險，改善短期生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 抗生素降階梯治療;慢性阻塞性肺疾病;重癥肺炎;療效

[中圖分類號] R563 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0044-04

Antibiotic Ladder-down Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated With Severe Pneumonia

ZHAI Rong-fan，JIANG Xian-xun

Department of Critical Care Medicine，Second Affiliated Hospital of South China University，Hengyang，Hunan Province，421000 China

Abstract Objective To analyze the value of antibiotic ladder reduction in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with severe pneumonia. Method A prospective study was conducted to collect 80 COPD patients with severe pneumonia in our hospital from October 2015 to June 2018. The patients were randomly divided into two groups.The control group was treated with routine antibiotics，The observation group was treated with step-down antibiotics.The percentage of FEV1， FEV1/FVC and FEV1 in predicted value before and after treatment were measured;T lymphocyte subsets， stress response indicators， serum malondialdehyde（MDA）， superoxide dismutase（SOD）， glutathione peroxidase （GSH-Px） were detected in the two groups.The relief time of dyspnea and the score of St. George's Respiratory Questionnaire（SGRQ） before and after treatment were compared between the two groups. Result After treatment， the percentage of FEV1[（1.60±0.21）L]， FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]， FEV1 in the predicted value[（43.02±0.37）%] in the observation group were higher than those in the control group [（1.27±0.07）L， （50.91±7.06）%，（32.60±1.87）%]，The difference was significant（t=3.98，7.89，13.11， P=0.029， 0.000， 0.000）.After treatment， the levels of CD3+，CD4+，CD8+ in both groups increased， and the levels of CD3+ [（62.19+10.9）%]， CD4+ [（39.02±7.66）%] in the observation group were higher than those in the control group[（57.12±5.98）%，（34.34±4.98）%]，（t=14.54，14.21，P=0.000，0.000）.The stress response indexes SOD [（78.54±10.54）pg/mL]， GSH-PX[（158.45±21.37）U/mL]，were higher than those of the control group[（74.45±13.23）pg/mL，（147.87±15.07）U/mL].The difference was significant（t=7.99，21.21，P=0.000，0.000）.After treatment， the SGRQ score of the observation group[（9.32±2.18） points]was lower than that of the control group[（14.34±1.98）points]，The time of dyspnea environment was shorter than that of control group.The difference was significant（t= 6.93，11.32，P=0.000，0.000）.Conclusion Antibiotic ladder-down therapy can improve pulmonary function and immune function， reduce the risk of stress reaction and improve short-term quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with severe pneumonia.

Key word：Antibiotic ladder-down therapy;Chronic obstructive pulmonary disease;Severe pneumonia;Curative effect

慢性阻塞性肺病是近年來備受關(guān)注的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，已經(jīng)成為威脅人類健康和生命的第四大疾病，“全球疾病負擔(dān)研究項目”預(yù)測該病在2020年將成為威脅人類生命的第三大疾病。該病臨床主要特征是氣流受限，表現(xiàn)有咳嗽、咯痰和呼吸困難[1]。急性加重期COPD可導(dǎo)致肺功能降低，使患者健康狀態(tài)惡化，后果嚴重。長期呼吸機輔助通氣下，COPD患者容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，對預(yù)后造成嚴重影響。呼吸機相關(guān)性肺炎是常見院內(nèi)獲得性肺炎，有流行性和區(qū)域性，國外研究者報道VAP的致死率為20%～71%，國內(nèi)相關(guān)研究報道為51.6%左右[2]?？股厥桥R床治療COPD合并重癥肺炎的重要方法，抗生素治療方案的選擇直接影響預(yù)后，合理有效地應(yīng)用抗生素是提高療效，確?；颊呱】档年P(guān)鍵。近年來關(guān)于抗生素降階梯治療COPD合并重癥肺炎的研究逐漸增多，但關(guān)于其效果及對患者的影響還需要進一步明確，為此，筆者于2015年10月—2018年6月收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院80例COPD合并重癥肺炎患者為研究對象，通過對比分析抗生素降階梯治療COPD合并重癥肺炎的價值，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

采用前瞻性研究收集南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院COPD合并重癥肺炎患者80例，隨機數(shù)字法分為2組。COPD診斷參考2013年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南[3];COPD嚴重程度參考GOLD分級標準[4]。納入標準：COPD為GOLDⅡ～Ⅲ級;年齡≥18歲且<70歲;經(jīng)胸X線檢查發(fā)現(xiàn)陰影符合肺部感染征象;簽署知情同意書;在隨訪期間無死亡、資料缺失;對該研究用藥無過敏癥狀;無心、腎、肝、腦疾病及造血系統(tǒng)疾病。排除標準：COPD合并除重癥肺炎外的其他病變;過敏體質(zhì)或?qū)υ撗芯克幬镞^敏;哺乳期、妊娠期女性;精神疾病史。觀察組：40例，男23例，女17例;年齡40～68歲，平均（57.11±4.87）歲;體重指數(shù)（23.44±2.13）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ級21例，Ⅲ級19例;單側(cè)肺部感染19例，雙側(cè)肺部感染21例;病程（5.12±0.43）d。對照組：40例，男21例，女19例;年齡42～67歲，平均56.07±4.94歲;體重指數(shù)（23.59±2.02）kg/m2;COPD病情，GOLDⅡ級18例，Ⅲ級22例;單側(cè)肺部感染17例，雙側(cè)肺部感染23例;病程（5.15±0.39）d。兩組患者上述資料比較（P>0.05）。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 ?方法

所有患者入院后均行祛痰、機械通氣、舒張氣管等干預(yù)。對照組采用20 g頭孢哌酮（國藥準字：H20046090;規(guī)格：2.0 g）或青霉素（國藥準字：H20003702;規(guī)格：2.4 g）聯(lián)合0.4 g左氧氟沙星（國藥準字：H20074166;藥品特性：5 mL：0.2 g）靜脈滴注，8 h/次，劑量根據(jù)肌酐清除率調(diào)整。給予觀察組抗生素降階梯治療：先行0.5 g亞胺培南（國藥準字：H20059132;規(guī)格：1.0 g）或西司他丁鈉（國藥準字：H20059132;規(guī)格：1.0 g）靜脈滴注，12 h/次，或聯(lián)合2 g鹽酸去甲萬古霉素（國藥準字：H20023137;規(guī)格：0.4 g）靜脈滴注，12 h/次。治療72 h后根據(jù)藥物試驗、病原菌檢查結(jié)果調(diào)整劑量，連續(xù)用藥5 d后進行痰培養(yǎng)，若呈陰性則采用頭孢或青霉素聯(lián)合酶抑制劑治療，減少藥物對肝腎功能的保護。

1.3 ?觀察指標

檢測肺功能指標FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比;檢測兩組T淋巴細胞亞群、應(yīng)激反應(yīng)指標血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）;對比兩組呼吸困難緩解時間、治療前后圣喬治呼吸問卷（SGRQ）分值。

1.4 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用（%）表示，分別經(jīng)t/χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組肺功能指標對比

治療前兩組患者肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值百分比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者T淋巴細胞、應(yīng)激反應(yīng)對比

治療前兩組T淋巴細胞、應(yīng)激反應(yīng)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高，其中觀察組CD3+、CD4+較對照組高，應(yīng)激反應(yīng)指標SOD、GSH-PX較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者治療前后生活質(zhì)量對比

治療前兩組患者SGRQ分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組SGRQ分值較對照組低，呼吸困難緩解時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

大部分COPD患者為老年人，合并呼吸衰竭的可能性大，呼吸道感染是引發(fā)該病的重要誘因，臨床主要給予抗菌藥物控制呼吸道感染。由于COPD病程長，患者免疫力低下，住院治療期間肺部反復(fù)感染，加上抗生素、激素使用不合理，患者容易患醫(yī)院獲得性肺炎，COPD合并肺炎后患者病死風(fēng)險顯著提高[5-6]。濫用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株大量產(chǎn)生，加上反復(fù)感染，導(dǎo)致患者對多種抗生素耐藥，治療肺部感染的難度更高，進一步發(fā)展呈重癥肺炎。由于臨床治療無法立刻獲取細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，如何選擇抗生素是目前治療COPD合并重癥肺炎的重要問題[7]。

FEV1、FEV1/FVC、FEV1是臨床常用肺功能指標，該研究中觀察組治療后上述指標均優(yōu)于對照組，說明與常規(guī)抗生素治療相比，降階梯抗生素治療更利于患者肺功能的改善，從而提高療效。治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均有所增高;其中觀察組CD3+、CD4+較對照組高（t=14.54、14.21，P=0.000、0.000），應(yīng)激反應(yīng)指標SOD、GSH-PX較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.99、21.21，P=0.000、0.000）。提示與常規(guī)抗生素治療相比，采用降階梯治療的機體免疫力改善更佳，應(yīng)激反應(yīng)更輕。治療后觀察組SGRQ分值較對照組低，呼吸困難緩解時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.93、11.32，P=0.000、000）。SGRQ是目前國際廣泛應(yīng)用的測量呼吸性疾病成年患者健康損傷情況和生活質(zhì)量的量表，包括測量患者癥狀嚴重程度和發(fā)生頻率，能引起氣促或氣促引起的活動受限，對患者社會能力和心理障礙的影響，效度信度高。該研究結(jié)果提示采用降階梯抗生素治療更利于呼吸困難的緩解和患者健康、生活質(zhì)量改善?？紤]是因為：既往治療重癥肺炎主要是采用“分別襲擊，逐代升級”抗生素療法，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)該方法并無法及時控制感染，反而會促使炎癥發(fā)展，導(dǎo)致病程延長，導(dǎo)致病情惡化。該研究根據(jù)重癥肺炎菌株流行特征，早期給予亞胺培南，該藥是具有極強廣譜抗活性菌和較強抗革蘭陽性作用的碳青霉稀類抗生素，此外對耐藥陰性桿菌、陰性桿菌也有極強抗菌活性，對糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等極易耐β-內(nèi)酰胺類抗生素的細菌有較好抗菌活性。韓飛[8]等研究者指出，早期亞胺培南靜脈滴注抗生素等廣譜抗生素降階梯治療能抑制革蘭陰性菌及革蘭陽性菌，在給藥72 h內(nèi)，能控制病情;此時再通過細菌學(xué)檢測和藥敏試驗檢測結(jié)果進行針對性抗生素治療，降低細菌耐藥性，從而進一步改善肺功能指標，治療后FEV1[（1.58±0.17）L]、FEV1/FVC[（54.97±7.49）%]、FEV1占預(yù)計值百分比[（42.91±0.41）%]均高于對照組[（1.30±0.12）L、（50.08±6.07）%、（32.48±1.57）%，t=5.12、5.10、10.17，P=0.004、0.000、0.000]。

該研究中治療后觀察組FEV1[（1.60±0.21）L]、FEV1/FVC[（56.09±8.11）%]、FEV1占預(yù)計值百分比[（43.02±0.37）%]均高于對照組[（1.27±0.07）L、（50.91±7.06）%、（32.60±1.87）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.98、7.89、13.11，P=0.029、0.000、0.000）。與上述研究者結(jié)論基本一致。這是因為使用降階梯抗生素療法，初始治療是給予廣譜抗生素從而通過以上方式，能避免抗生素亂用，避免細菌耐藥性增加，降低患者對藥物耐受性，并減少應(yīng)激反應(yīng);且降階梯抗生素治療早期使用強效藥物與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用，能顯著催化T淋巴細胞成熟，維持機體免疫平衡，提高患者免疫功能，從而促使患者肺功能恢復(fù)?；颊邫C體免疫得到更好改善，應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，病情改善，對機體的負擔(dān)和對患者生活質(zhì)量的影響更小，故觀察組SGRO分值較對照組低。

綜上所述，與常規(guī)抗生素治療相比，抗生素降階梯治療能更好改善肺功能、免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免抗生素濫用，及時控制肺炎，改善生活質(zhì)量。

參考文獻

[1] ?郝文東，薛亞妮，張彩蓮，等.注射用炎琥寧治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并社區(qū)獲得性肺炎的療效分析[J].中成藥，2019，41（1）：240-242.

[2] ?馮燕，葉金艷，吳曉燕， 等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道病原菌及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2018，43（10）：1243-1247.

[3] ?吳雪紅，汪旭明.297例慢性阻塞性肺疾病患者痰中病原菌分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，45（18）：3397-3400.

[4] ?林可，魯力，文玉明， 等.急性上消化道穿孔修補術(shù)后重度慢性阻塞性肺疾病患者行序貫通氣治療效果[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（19）：4656-4658.

[5] ?霍雨佳，時國朝.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的治療地位再評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（10）：823-826.

[6] ?曾桂華，肖聯(lián)英.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭護理觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（14）：2039-2040.

[7] ?王秋鋒，顧建新，王碧浪，等.無創(chuàng)機械通氣治療急性加重慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰竭患者通氣反應(yīng)及血流動力學(xué)影響研究[J].中國藥物與臨床，2019，19（7）：1100-1102.

[8] ?韓飛.抗生素降階梯治療對慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎患者的臨床價值研究[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（21）：126-127.