楊海寧 劉新疆 姜媛媛

[摘 要] 為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)足穩(wěn)定的發(fā)展，就必須立足實(shí)際，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，才能因勢(shì)利導(dǎo)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，助推自身醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。文章以山東省某B公立醫(yī)院績(jī)效改革為契機(jī)，以績(jī)效管理為抓手，分析提高公立醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理必要性的認(rèn)識(shí)，探索醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理的構(gòu)建模式和顯露出運(yùn)作的初步成效。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改;公立醫(yī)院;績(jī)效;精細(xì)化管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.34.123 近年來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)。在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的當(dāng)下，人們對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，公立醫(yī)院正面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)。隨著新醫(yī)改的不斷深入，對(duì)公立醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理提出了更高的要求。績(jī)效管理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的主要內(nèi)容之一，只有充分認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理的重要性，積極主動(dòng)地去構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效精細(xì)化管理模式，方能為公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 公立醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理的必要性

（1）傳統(tǒng)績(jī)效管理模式沿用至今?，F(xiàn)代公立醫(yī)院的主要績(jī)效管理模式大多沿用的是“收入-支出=結(jié)余”。以山東省某B公立醫(yī)院為例，醫(yī)院的績(jī)效考核雖然在一定程度上制定了經(jīng)濟(jì)效益和效率指標(biāo)（如藥品比重、 平均住院日、病床使用率等）來(lái)考核臨床科室的績(jī)效，但是占據(jù)考核比例70%左右的依然是臨床科室的收支結(jié)余。在傳統(tǒng)績(jī)效管理模式下，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)臨床科室醫(yī)療收入的重要性，忽略了對(duì)醫(yī)療成本的管控效率低下的問(wèn)題，使大多臨床科室的工作量分配和績(jī)效分配上存在著不同程度的平均主義，很難實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，難以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

（2）醫(yī)院績(jī)效管理認(rèn)識(shí)不足?，F(xiàn)階段，有不少的醫(yī)院管理者仍然缺乏對(duì)績(jī)效精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，對(duì)績(jī)效管理考核不夠重視，致使醫(yī)院的績(jī)效管理工作落實(shí)不到位?？?jī)效精細(xì)化管理是需要醫(yī)院的各級(jí)管理者和所有員工，為了達(dá)到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)共同參與、齊心運(yùn)作，以不斷實(shí)現(xiàn)目標(biāo)提升的一個(gè)良好循環(huán)過(guò)程。目前，在很多的公立醫(yī)院績(jī)效管理中，醫(yī)院的績(jī)效管理者認(rèn)為臨床科室醫(yī)務(wù)人員只需要執(zhí)行醫(yī)院的績(jī)效方案就行，而臨床科室的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績(jī)效考核管理工作與自己關(guān)系不大，參與積極性不高。加之平時(shí)醫(yī)院的績(jī)效管理者和臨床科室醫(yī)務(wù)人員缺少密切的溝通交流，致使績(jī)效考核結(jié)果往往與目標(biāo)偏離。

（3）醫(yī)院醫(yī)療成本管控效率低下。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院一直存在著重收入、輕支出的問(wèn)題。其因一是對(duì)醫(yī)療成本的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不全面，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中，不能做到既重視消耗物質(zhì)資料的價(jià)值，又重視醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。二是缺乏精細(xì)管理，如醫(yī)療質(zhì)量、各層次的管理水平、設(shè)備的合理利用，又如衛(wèi)生材料、管理費(fèi)用、動(dòng)力、燃料等的使用與節(jié)約等的管理。三是不明確科學(xué)的績(jī)效精細(xì)化管理，不僅要求醫(yī)療成本的精細(xì)化管控與核算，更重要的是通過(guò)精細(xì)化成本核算，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，合理科學(xué)采取對(duì)策，使醫(yī)院有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效能。

2 構(gòu)建績(jī)效精細(xì)化管理模式

遵循國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)文件精神，山東省某B公立醫(yī)院在這次績(jī)效改革中，以堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性和最大限度調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為目的，以項(xiàng)目創(chuàng)新、多收治疑難危重急癥患者、多開展新技術(shù)新項(xiàng)目、多開展三四級(jí)手術(shù)、節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本為內(nèi)容，以工作量、服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，使績(jī)效分配進(jìn)一步向臨床一線傾斜，合理拉開不同職系之間的分配差距，其運(yùn)營(yíng)管理模式如下：

（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)分開、工作量核算績(jī)效。以往該醫(yī)院臨床科室的績(jī)效首先核算到科室，然后按照一定的比例分配到醫(yī)療組和護(hù)理組，醫(yī)療組和護(hù)理組再按照人員的系數(shù)、職稱、職務(wù)等具體分配到個(gè)人。本次績(jī)效改革完全打破了這一格局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)績(jī)效核算兩條線，以醫(yī)護(hù)人員的工作量和勞動(dòng)價(jià)值為分配導(dǎo)向，脫離傳統(tǒng)的收支結(jié)余核算模式。醫(yī)師績(jī)效主要是基于RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值，以工作量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)醫(yī)師的“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”，激勵(lì)醫(yī)師開展新技術(shù)新項(xiàng)目、多診治疑難危重急癥患者、多開展三四級(jí)手術(shù)等，體現(xiàn)醫(yī)院的定位，滿足患者的就醫(yī)需求。護(hù)理人員績(jī)效的工作量核心主要是集中在服務(wù)量、護(hù)理自主治療項(xiàng)目、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等方面，激勵(lì)護(hù)理人員回歸以病人為中心的人文護(hù)理。

（2）實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化考核。根據(jù)成本支出項(xiàng)目的分類不同，該醫(yī)院在績(jī)效改革中將醫(yī)院的成本分為可控成本（如衛(wèi)生材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等）、部分可控成本（如水費(fèi)、電費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等）和不可控成本（如退休費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)等）三大部分。該醫(yī)院在績(jī)效考核時(shí)，做到了成本考核的細(xì)化、量化，并分科室、職系運(yùn)用好各部分的成本核算。如可控成本和部分可控成本落實(shí)到科室進(jìn)行細(xì)化考核，并將可控成本中的人員費(fèi)用、衛(wèi)生材料成本、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等做到了醫(yī)療和護(hù)理考核的分開，特別是用于術(shù)中的高值耗材和介入材料等。

（3）構(gòu)建數(shù)字信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)。公立醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理需要大數(shù)據(jù)的支持，整個(gè)績(jī)效核算的過(guò)程需要提取各種數(shù)據(jù)。該醫(yī)院借助績(jī)效改革，準(zhǔn)備在全院范圍內(nèi)搭建信息化數(shù)據(jù)平臺(tái)，初步實(shí)現(xiàn)了包括全院HIS數(shù)據(jù)、手麻數(shù)據(jù)、處方量，乃至衛(wèi)生材料領(lǐng)用等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)提取。

（4）建立院科兩級(jí)績(jī)效精細(xì)化考核體系。不少的公立醫(yī)院在沒(méi)有制定績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系的情況下，院級(jí)考核只重視年度的考核，大多數(shù)科主任對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員考核時(shí)制度單一、不系統(tǒng)，考核也不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，這些都直接影響到醫(yī)務(wù)人員工作積極性的發(fā)揮。這次該醫(yī)院在制定績(jī)效考核體系時(shí)，由績(jī)效改革小組牽頭，會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)處、質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相關(guān)部門制定了有關(guān)醫(yī)?？刭M(fèi)、質(zhì)量監(jiān)控、藥占比、耗占比、護(hù)理綜合質(zhì)量控制等各項(xiàng)考核指標(biāo)，使之更加科學(xué)合理。

3 公立醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理取得的初步成效

（1）有效控制了醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本。通過(guò)本次績(jī)效改革，某B公立醫(yī)院的臨床科室更加重視運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)積極地采取措施，注重成本的節(jié)約使用。如以往臨床科室大量囤積衛(wèi)生耗材等不良現(xiàn)象，現(xiàn)在沒(méi)有了，醫(yī)院的成本管控效率和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益有了提高。

（2）提高了醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。該醫(yī)院績(jī)效改革后，有效地保障了醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量和工作積極性。特別是通過(guò)鼓勵(lì)開展新技術(shù)新項(xiàng)目和開展三四級(jí)手術(shù)活動(dòng)后，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員研發(fā)的熱情，推動(dòng)了醫(yī)院定位目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量都得到了進(jìn)一步的提升。

（3）提高了患者滿意度。該醫(yī)院這次績(jī)效改革中，在制定院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)加入了藥占比、耗占比等考核因素，這些考核指標(biāo)的設(shè)定，很大程度上抑制了醫(yī)師的大處方、外科科室術(shù)中高值耗材的使用等情況的出現(xiàn)，督促了科室降低人均診療費(fèi)用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度不斷提升，患者糾紛減少，醫(yī)患關(guān)系和諧。

4 結(jié)語(yǔ)

順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國(guó)大部分公立醫(yī)院都開展了不同程度的績(jī)效改革，探索適合本院發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)的績(jī)效管理模式，以保證醫(yī)院績(jī)效管理的科學(xué)、公平與合理。山東省B公立醫(yī)院績(jī)效改革初期也取得了一定的成效，但是還需要在強(qiáng)化醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理、完善績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)和制度、優(yōu)化醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)和提升醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量上進(jìn)一步深化改革，從而更加有力地推動(dòng)醫(yī)院健康、持續(xù)的發(fā)展。

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[作者簡(jiǎn)介]楊海寧（1981—），女，漢族，山東東營(yíng)人，博士研究生，會(huì)計(jì)師，研究方向：成本管理。