李潔

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus,SLE） 是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，約54.3%患者有口腔黏膜損害，其中28.1%的患者可伴有口腔潰瘍[1]，口腔黏膜的損害不僅伴隨疼痛，影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，而且增加了各種細(xì)菌、真菌、病毒等入侵的機(jī)會(huì)。此外，隨著激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使并發(fā)感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生的概率大大增加，其中肺部感染最常見(jiàn)[2],口腔條件致病菌與肺部感染源有一定同源性[3]。有效的口腔護(hù)理不但可以減少口腔內(nèi)的細(xì)菌，對(duì)于肺部感染的預(yù)防也有一定作用。本文對(duì)口腔護(hù)理的相關(guān)研究綜述如下。

1 口腔環(huán)境特點(diǎn)

正?？谇恢杏屑s700 多種菌群，這些口腔菌群以生物膜形式組成復(fù)雜群落，它們之間保持平衡，且與機(jī)體的狀態(tài)處于動(dòng)態(tài)平衡，平衡一旦打破，可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[4]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，約有54%患者有口腔黏膜的損傷，其中28.1%表現(xiàn)為潰瘍[1]。最常見(jiàn)的口腔菌群是鏈球菌群、韋榮氏菌群和奈瑟氏菌群這三種[5]，而口腔潰瘍的形成與韋榮氏菌和鏈球菌的變化密切相關(guān)。此外，就口腔問(wèn)題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中50%以上SLE 的患者中可發(fā)現(xiàn)牙齦炎、牙周炎、牙洞和牙齒的缺失等問(wèn)題[6]。牙周疾病時(shí)口腔中金黃色葡萄球菌、嗜酸乳桿菌、牙齦樸啉菌、衣氏放線菌、奈瑟干燥球菌、奈瑟黃球菌、黑色普氏菌比例明顯增高，菌群平衡被打破，出現(xiàn)了菌群失調(diào)；當(dāng)有齲齒洞時(shí)，變形鏈球菌、邊緣鏈球菌、嗜酸乳桿菌和放線菌等在菌群中比例明顯增加，致使菌群失調(diào)[5]。除此，口腔中真菌大約有80 種，其中占重要地位的是念珠菌[4]。念珠菌屬于機(jī)體共生菌的一種，為正常菌群，如果機(jī)體菌群出現(xiàn)失調(diào)表現(xiàn)，免疫功能降低會(huì)進(jìn)展為條件致病菌，形成念珠菌病[7]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療過(guò)程中，隨著糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及廣譜抗生素等的應(yīng)用，降低了患者的免疫功能，出現(xiàn)菌群失調(diào)，酸堿度改變等，這些因素均增加了口腔真菌感染的機(jī)會(huì)。SLE 患者并發(fā)真菌感染調(diào)查中，口腔是真菌感染的最常見(jiàn)起始部位。且牙洞的存在可以作為口腔真菌感染的預(yù)測(cè)因素[8]。口腔念珠菌的感染廣泛存在，其菌種類(lèi)型主要是白色念珠菌[9]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者口腔特點(diǎn)為廣泛菌群失調(diào)，致病的優(yōu)勢(shì)菌群繁雜，真菌感染突出?？谇蛔o(hù)理液的研究，更多在廣譜抗菌成分選擇基礎(chǔ)上，集中在因菌群失調(diào)而導(dǎo)致真菌感染的研究。

2 口腔護(hù)理方式

新的護(hù)理理念認(rèn)為，口腔真正的清潔是去除牙菌斑。刷牙屬于機(jī)械性擦洗，是去除牙菌斑最有效的方式。含漱可去除一定量口腔中的游離菌，達(dá)到一定程度的清潔口腔的目的。在含漱時(shí)也常常聯(lián)合具有抑菌成分的漱口液，在去除游離菌的同時(shí)，一定程度上殺死有害菌群。SLE 患者大多數(shù)為意識(shí)清醒且有一定自理能力，在目前的眾多研究中，口腔護(hù)理方式均是指導(dǎo)患者在刷牙的基礎(chǔ)上進(jìn)行含漱。而對(duì)于無(wú)法進(jìn)行自我口腔護(hù)理的重癥SLE 患者，是否選擇使用抑菌效果的漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，尚未檢索到相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 口腔護(hù)理液選擇

3.1 單一種類(lèi)漱口液 臨床上常用的漱口液為生理鹽水，一定程度上可達(dá)到清潔口腔的目的，但生理鹽水對(duì)口咽部的致病菌卻沒(méi)有殺滅作用。嚴(yán)莉[10]在對(duì)吸入性激素治療的患者中發(fā)現(xiàn)，單純使用生理鹽水漱口的患者，其口腔黏膜白斑和真菌感染發(fā)生率分別為55.56%和37.04%。單純的生理鹽水的使用并不能達(dá)到真正預(yù)防口腔感染的目的。另一種漱口液是碳酸氫鈉，為一種堿性溶液，可中和口腔內(nèi)的酸性環(huán)境，使口腔呈堿性狀態(tài)，可抑制和殺滅真菌，并可減輕或消除異味[11]。章偉明等[12]，將 2.5%NaHCO3與生理鹽水進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)NaHCO3組真菌感染的發(fā)生率明顯低于生理鹽水組。另外，也有研究將生理鹽水與NaHCO3交替使用進(jìn)行漱口，達(dá)到了一定抑菌目的[13]。

3.2 含抗菌類(lèi)漱口液 在口腔護(hù)理液中，有一類(lèi)是加入了抗生素成分。安娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用0.02%呋喃西林溶液與制霉菌素聯(lián)合交替漱口，真菌感染發(fā)生率和感染的嚴(yán)重程度均低于采用生理鹽水和NaHCO3交替漱口。呋喃西林可以對(duì)抗大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌，但對(duì)真菌無(wú)效，味道稍苦，口感稍差。而制霉菌素是一種廣譜抗真菌藥物,通過(guò)與真菌細(xì)胞膜相關(guān)物質(zhì)結(jié)合,增加細(xì)胞通透性,使內(nèi)容物外移,從而抑制其生長(zhǎng),不易耐藥,費(fèi)用低,局部用藥不易吸收,效果較好[11]。胡竹芳等[14]將慶大霉素與制霉菌素聯(lián)合，交替用于漱口，在SLE 患者中預(yù)防口腔和肺部感染方面，效果均優(yōu)于2.5% NaHCO3作為漱口液的對(duì)照組。慶大霉素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與革蘭陰性桿菌均有顯著的抗菌作用。因此制霉菌素與其他抑菌或殺菌溶液的聯(lián)合應(yīng)用，在預(yù)防SLE 患者口腔感染方面效果是明確的。但制霉菌素性質(zhì)不穩(wěn)定，容易被光、熱、氧等多種因素破壞而失去效用。現(xiàn)用現(xiàn)配以及保存需要一定的條件，無(wú)形中增加了日常的護(hù)理工作量，在臨床使用上受到一定的限制。

另有一些研究對(duì)含有外用抑菌或殺菌作用的溶液作為漱口液的口腔護(hù)理效果進(jìn)行觀察。0.02%醋酸氯已定作為漱口液，與碳酸氫鈉交替使用，能較好地治療SLE 患者口腔潰瘍[15]。然而，徐麗麗等[16]在對(duì)白色念珠菌抑菌效果方面進(jìn)行觀察，將0.02%醋酸氯已定與復(fù)方氯已定含漱液、0.5%聚維酮碘溶、0.1%西吡氯銨和生理鹽水對(duì)比，發(fā)現(xiàn)復(fù)方氯已定含漱液、0.5%聚維酮碘溶抑菌效果明顯高于0.1%西吡氯銨和0.02%醋酸氯已定，且0.5%聚維酮碘溶液在患者疼痛持續(xù)時(shí)間和平均潰瘍愈合時(shí)間方面均優(yōu)于復(fù)方氯已定。0.5%聚維酮碘溶液是聚乙烯吡咯烷酮（PVP）與碘形成的絡(luò)合物，氧化作用很強(qiáng)，在與黏膜接觸時(shí)能逐漸分解并氧化細(xì)菌原聚蛋白中的活性基因，并是氨基結(jié)合部位變性，達(dá)到滅菌的目的[17]。在國(guó)外研究中，聚維酮碘常用于預(yù)防和治療癌癥放化療患者口腔黏膜感染[18]。聚維酮碘對(duì)于口腔感染無(wú)論預(yù)防方面還是潰瘍的治療方面，其作用以及臨床應(yīng)用價(jià)值是肯定的，在SLE 患者口腔護(hù)理方面尚未見(jiàn)到相關(guān)報(bào)道。此外，復(fù)方氯已定雖弱于聚維酮碘，仍能較好的殺滅多種口腔內(nèi)致病菌，盡管因其刺激性氣味、吸收緩慢以及易引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)，致使其治療依從性差[19]。但必要時(shí)可以作為混合含漱液成分的重要選擇之一。

3.3 中藥成分漱口液 目前，有研究將含黃芩成分的中藥漱口液應(yīng)用于SLE 活動(dòng)期患者的口腔護(hù)理。田春漫等[20]發(fā)現(xiàn)黃芩漱口液可明顯降低SLE 患者口腔真菌感染發(fā)生率，同時(shí)與單一品種的漱口液2.5%NaHCO3和生理鹽水組分別進(jìn)行比較，效果也明顯優(yōu)于這兩組。章偉明等[12]研究再次證明了黃芩在SLE患者預(yù)防口腔感染方面的療效。此外，黃芩漱口液在與慶大霉素+制霉菌素混合液組進(jìn)行比較時(shí)，預(yù)防口腔真菌感染的療效仍明顯優(yōu)于含抗生素的漱口液組[14]。黃芩漱口液是中藥湯劑，其主要成分為黃芩片、防風(fēng)、玄參、甘草。黃芩具有瀉火解毒、清熱燥濕等功效；防風(fēng)具有祛風(fēng)解表、勝濕止痙、止痛等功效；甘草中含有甘草甜素，具有清除自由基的功能，能夠使口腔感染的發(fā)生得到有效地預(yù)防。何桂娟等[21]根據(jù)金匱方進(jìn)行自制中藥湯劑，可寧湯一號(hào)、可寧湯二號(hào)用于SLE 患者的口腔護(hù)理，當(dāng)口腔伴有口腔潰瘍時(shí)，其護(hù)理效果優(yōu)于西吡氯銨和口泰含漱口液?？蓪帨惶?hào)的主要成分是生甘草、蒲公英、黃芩、生黃連、苦參、龍膽草、大棗；可寧湯二號(hào)為生甘草、黃芩、生黃連、五味子、麥冬、苦參、淡竹葉。無(wú)論是黃芩漱口液還是可寧湯，根據(jù)其中藥的藥理，多種成分藥理作用相輔相成，制成湯劑均可有效預(yù)防SLE 患者口腔感染的發(fā)生。但中藥湯劑的制備與保存，都需要有一定的條件，且中藥湯劑的苦澀口感等，一定程度上限制了其應(yīng)用推廣。

3.4 成品口腔護(hù)理液 隨著成品的口腔護(hù)理液的產(chǎn)生，較其他漱口液，因其方便應(yīng)用,易于保存,口感適宜等特點(diǎn)，越來(lái)越受臨床歡迎。梁紅艷等[22]對(duì)含西吡氯銨的漱口水抑菌功效進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.05%的西吡氯銨溶液對(duì)金黃色葡萄球菌和白色念珠菌均有一定抑制效果，能有效減少牙齒表面的菌斑。西吡氯銨與康復(fù)新液（成品口腔護(hù)理液）聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)白色念珠菌的抑菌效果優(yōu)于單純使用西吡氯銨溶液[23]。此外，成品的康復(fù)新液和益口漱口液已經(jīng)應(yīng)用于臨床中[24、25]。但在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道,有待進(jìn)一步研究。

4 含漱方法

有研究指出含漱效果取決于含漱的次數(shù)、液體量和力量[26]。眾多文獻(xiàn)中，對(duì)具體的含漱方法未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每次的含漱量30 mL，含漱時(shí)間1 min，含漱頻次每日3 次，于進(jìn)食后進(jìn)行。安娜等[13]研究中，每次含漱量 10～15 mL，持續(xù)時(shí)間 3～5 min，進(jìn)行鼓漱，是指漱口液在口中流動(dòng)、沖擊、震蕩，同時(shí)舌在齒、頰、腭各面像牙刷一樣攪動(dòng)，漱口頻次為晨起、睡前、進(jìn)食前后。還有研究中，每次的含漱量30 mL，口腔停留 30～60 s，頭后仰保留 5～10 s，使漱口液在口腔均勻分布，之后吐出，每日3 次，餐后進(jìn)行[12]。牟鳳萍等[27]在含漱前告知患者刷牙或用清水漱口，清除口腔內(nèi)殘留物，每次含漱量20～30 mL，囑患者用舌頭上下、左右、前后反復(fù)地?cái)嚢?，藥液停留口?～5 min，含漱頻次 5～6 次/天，分別在晨起、睡前，餐后 30 min 時(shí)進(jìn)行。吳葛芬[28]對(duì)含漱量未做具體要求,主要強(qiáng)調(diào)通過(guò)鼓動(dòng)兩頰及唇部,輕輕加壓,使液體通過(guò)牙間隙,充分接觸牙面、牙齦及黏膜表面，反復(fù)幾次沖洗以確保漱口液與口腔黏膜充分接觸；每次3～5 min，漱口頻次5～7 次/天。無(wú)論每次含漱量、含漱時(shí)間、還是含漱頻次方面自由度較大，規(guī)定不明確。然而，臨床含漱操作需要患者自我執(zhí)行，只有指導(dǎo)明確詳細(xì)，才可能最大程度保證患者依從性及含漱效果。

5 小結(jié)

在眾多研究中，多種口腔護(hù)理液在預(yù)防系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者口腔感染方面效果是明確的，有著各自優(yōu)缺點(diǎn)。真正應(yīng)用于臨床時(shí)，需要考慮臨床實(shí)際環(huán)境、設(shè)施條件以及患者的經(jīng)濟(jì)條件等。只有綜合考慮多種因素的影響，才能制定更加個(gè)性化、有效的口腔護(hù)理方案，最終真正達(dá)到預(yù)防口腔以及相關(guān)感染的目的。