韋艷飛 符嬋 陳慶玲 趙敏清

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001）

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除。也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，留置胃管行鼻飼喂養(yǎng)、洗胃或胃腸減壓術(shù)是常見的技術(shù)操作，據(jù)調(diào)查，在新生兒胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率高達(dá) 15.6%～18.6%[2，3]。胃管 UE 的發(fā)生，易造成鼻咽黏膜損傷，增加反流性食管炎和吸入性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重時危及生命[1]。國內(nèi)針對成人非計(jì)劃拔除胃管探討較多，而針對新生兒的非計(jì)劃性拔除胃管研究較少[3]?，F(xiàn)將國內(nèi)外新生兒胃管非計(jì)劃性拔除的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 原因分析

1.1 胃管相關(guān)因素

1.1.1 胃管材質(zhì) 不同材質(zhì)的胃管如硅膠、PU 和PVC等會給患兒造成不同程度的刺激，增加脫管風(fēng)險[4]。

1.1.2 舒適度改變 留置胃管是一項(xiàng)侵入性護(hù)理操作，易造成鼻咽黏膜正常生理功能降低，局部持續(xù)充血，血管擴(kuò)張、漿液滲出，導(dǎo)致鼻咽黏膜水腫、潰爛，加速局部病理變化[5]。長期留置還會干擾換氣和咳嗽，加劇咽喉部干燥和排痰困難[6]，影響患兒舒適度，而管道帶來的不適會增加患兒在清醒狀態(tài)時發(fā)生自行性拔管的幾率。

1.2 患兒相關(guān)因素

1.2.1 患兒自身生理特點(diǎn) 因新生兒鼻腔、食管均柔嫩，無法忍受較為堅(jiān)硬的胃管，加上新生兒無自主意識，各種管道和儀器線路較多，且無家長陪護(hù)，較易發(fā)生UE。嬰兒胃呈水平位，賁門肌張力低，對異物刺激敏感性更高，隨時可能發(fā)生脫管[7]。另外，新生兒胎脂較多，膠布粘貼不牢，且新生兒口腔分泌物多，常發(fā)生吐奶或溢奶現(xiàn)象，唾液和奶液容易使膠布受潮，卷曲，失去粘性，導(dǎo)致胃管脫出,脫出率達(dá)40.74%[8]。

1.2.2 插管方式的限制 目前臨床上留置胃管有經(jīng)口及經(jīng)鼻兩種途徑。新生兒鼻胃管較經(jīng)口胃管容易固定，但經(jīng)鼻留置胃管可導(dǎo)致黏膜水腫、充血甚至?xí)黾雍粑鼤和５陌l(fā)生率[9]。臨床上主張選擇經(jīng)口留置胃管[10]，但經(jīng)口胃管不易固定，常發(fā)生患兒不自主拔管。許翠花等[3]研究表明，新生兒經(jīng)口胃管UE 發(fā)生率為23.3%，顯著高于經(jīng)鼻置管的13.1%。

1.3 醫(yī)護(hù)因素

1.3.1 缺乏有效固定 針對胃管固定方法有很多新的研究，臨床上大多采用醫(yī)用透明敷貼和膠帶進(jìn)行固定，透明敷貼固定所致新生兒胃管UE 發(fā)生率為27.5%，使用膠帶固定的發(fā)生率為16.7%[3]。

1.3.2 缺乏有效約束 由于國內(nèi)約束用具的類型少、針對性差，護(hù)士對約束的重要性缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致脫管風(fēng)險增加。調(diào)查顯示，不予約束或約束不當(dāng)引起的UE 發(fā)生率達(dá)30.8%[3]。但肢體約束問題仍存在爭議，Chuang ML 等[11]研究表明，肢體約束易引起壓瘡、疲憊、煩躁、譫妄等不良反應(yīng)，增加胃管UE 發(fā)生率。

1.3.3 鎮(zhèn)靜管理不到位 留置胃管的患兒因強(qiáng)烈異物感而不能耐受。合理使用鎮(zhèn)靜劑可以適當(dāng)抑制迷走神經(jīng)和喉上神經(jīng)，減少胃管對鼻咽、食管黏膜刺激而產(chǎn)生惡心、嘔吐、嗆咳、疼痛等不良反應(yīng)。對于譫妄、躁動、術(shù)后疼痛、不耐受胃管者不予以鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足則會導(dǎo)致胃管意外拔除[12]。新生兒因病情危重，住院期間多采用定時定量喂養(yǎng)，患兒常因此煩躁不安和哭鬧不止，有針對性地使用鎮(zhèn)靜劑有助于患兒睡眠，預(yù)防胃管UE 發(fā)生。然而在新生兒領(lǐng)域，缺乏有效的鎮(zhèn)靜評分量表，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜劑的合理使用受到了限制[2]。

1.3.4 巡視不到位 新生兒室無家屬陪護(hù)，加上護(hù)理人員不足，護(hù)士工作量大，巡視不夠，導(dǎo)致胃管UE 發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)68.3%的UE 發(fā)生主要是在白班[3]，與成人不同，成人主要發(fā)生在夜班[13]，這可能是與新生兒室的特殊性有關(guān)。新生兒的各項(xiàng)護(hù)理操作主要集中在白天，故新生兒白天接受到的刺激較多，處于易激惹狀態(tài)，護(hù)士專心于各種護(hù)理操作造成巡視不到位，最終導(dǎo)致白天自行拔管率偏高。

2 護(hù)理

2.1 建立風(fēng)險評估體系 建立完善的風(fēng)險評估體系，系統(tǒng)評估導(dǎo)致胃管UE 發(fā)生的風(fēng)險因素，從留置胃管操作、日常維護(hù)等方面制定一系列的干預(yù)措施。盡量選擇質(zhì)地柔軟、刺激性小的胃管；在病情允許的情況下，優(yōu)先采用經(jīng)鼻胃管，同時給予患兒舒適體位和發(fā)育支持護(hù)理等；閱讀文獻(xiàn)，將新的護(hù)理理念和方法運(yùn)用到日常維護(hù)管理中，如可采用絲綢膠布等高粘性膠布以及T 形固定等方法取代傳統(tǒng)的透明敷貼固定[14，15]；密切觀察患兒病情，將胃管經(jīng)耳后繞至頭頂上方放置。對煩躁哭鬧患兒進(jìn)行評估并及時報告醫(yī)生，必要時使用鎮(zhèn)靜藥或肢體約束，防止患兒自行拔管。加強(qiáng)護(hù)理，增加每班巡視次數(shù)。建立胃管管理小組，制訂科學(xué)規(guī)范的護(hù)理操作流程，對置管新生兒的護(hù)理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，明確規(guī)定集中護(hù)理操作的方法、巡視要求、各項(xiàng)護(hù)理操作的實(shí)施原則、操作時胃管如何妥善放置以及胃管的固定方法等，避免反復(fù)刺激。分析臨床中非計(jì)劃性拔管原因及潛在風(fēng)險，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的防范意識和風(fēng)險評估能力，以減少非計(jì)劃性胃管拔除率。

2.2 質(zhì)量管理方法的運(yùn)用 品管圈活動不僅可以提高護(hù)理人員的成就感、責(zé)任感和團(tuán)隊(duì)合作能力，而且是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷進(jìn)步的一個重要手段。歐陽燕等[16]將品管圈活動運(yùn)用到新生兒胃管護(hù)理中，通過現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因解析、擬定對策、實(shí)施檢討和效果確認(rèn)等，詳細(xì)制定了留置胃管的標(biāo)準(zhǔn)化流程，將新生兒留置胃管非計(jì)劃性拔管率由活動前的74%降至32%，大幅度降低了新生兒非計(jì)劃性胃管拔管率，提高了護(hù)理人員的積極性和主動性。

2.3 培養(yǎng)創(chuàng)新意識 改變工作中的慣性思維，增強(qiáng)專利意識，學(xué)會創(chuàng)新，完善現(xiàn)有產(chǎn)品的不足，通過對胃管造型、材質(zhì)、固定膠布和方法等提出不同意見，使改造后的產(chǎn)品更加符合臨床需要。如胃管輔助固定裝置[17]、體位約束帶[18]等專利發(fā)明，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新價值，經(jīng)臨床證明可有效預(yù)防UE 發(fā)生。

3 小結(jié)

胃管非計(jì)劃性拔除是常見的護(hù)理安全問題。新生兒自身特點(diǎn)與成人不同，胃管UE 發(fā)生原因及護(hù)理存在特殊性，而重新置管會增加患兒不適和護(hù)士工作量，存在醫(yī)院內(nèi)感染、窒息等風(fēng)險，預(yù)防胃管非計(jì)劃性拔管具有重要的臨床意義。管理者要結(jié)合新生兒固有特點(diǎn)，明確導(dǎo)致胃管UE 發(fā)生的主要因素，建立一整套適合新生兒的連續(xù)性風(fēng)險評估體系，提高非計(jì)劃性拔管風(fēng)險檢出率。積極運(yùn)用品管圈等護(hù)理質(zhì)量管理辦法，不斷規(guī)范護(hù)士操作，將巡視要求具體化、重點(diǎn)明確化，規(guī)范流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，積極實(shí)施有效評估、有效約束、有效固定、有效培訓(xùn)、有效交接等有針對性的護(hù)理措施，改變慣性思維，大膽創(chuàng)新，減低新生兒胃管非計(jì)劃性拔除率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。