許穎波 馬瑜智 張 娟

（1.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 河南 鄭州 450064；2.鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院 河南 鄭州 450000）

高等醫(yī)學(xué)教育中，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是必要的組成部分，同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生基本技能和臨床思維的重要場(chǎng)所[1]，對(duì)提高學(xué)生綜合能力有重要價(jià)值。呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)涉及到多個(gè)學(xué)科，內(nèi)容復(fù)雜[2]，在臨床教學(xué)中，需要不斷改進(jìn)教學(xué)方式提高教學(xué)質(zhì)量。

1.現(xiàn)有教學(xué)方式分析

呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式已經(jīng)出現(xiàn)極大改進(jìn)，傳統(tǒng)教學(xué)以教材為中心，傳授理論知識(shí)。采用床邊帶教的方式，教師講解診治要點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生接受。傳統(tǒng)教學(xué)方法有著完整的理論體系，傳授知識(shí)體系全面和完整，但是沒(méi)有考慮到學(xué)生的接受程度，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式改進(jìn)中，不斷有教師嘗試采用新的教學(xué)方式。PBL 教學(xué)方法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用較為普遍，采用小組內(nèi)討論的方式來(lái)教學(xué)，通過(guò)不斷設(shè)置問(wèn)題和解答來(lái)教學(xué)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。但是部分學(xué)生學(xué)習(xí)能力不足，而且要求教師能夠有計(jì)劃開(kāi)展，并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)方法。CBL 教學(xué)則是以案例為主開(kāi)展教學(xué)，應(yīng)用中受到時(shí)間的限制，難以達(dá)到預(yù)期效果。TBL 教學(xué)方式以學(xué)生為中心，以小組為基礎(chǔ)開(kāi)展教學(xué)，應(yīng)用中對(duì)學(xué)生的自律意識(shí)要求較高。模擬教學(xué)方式是用現(xiàn)代技術(shù)模擬教學(xué)，受到師生的廣泛歡迎，多作為一種輔助教學(xué)方式。

2.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法的改進(jìn)

從上文分析中可以看到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式眾多，沒(méi)有一種教學(xué)方式是完美的，因此應(yīng)靈活使用。

2.1 理論知識(shí)與體格檢查的實(shí)習(xí)教學(xué)

理論知識(shí)是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)，在臨床實(shí)習(xí)中要求能夠不斷鞏固知識(shí)，促使學(xué)生將知識(shí)用于實(shí)踐。在教師帶教教學(xué)模式中，理論知識(shí)鞏固可以采用啟發(fā)式教學(xué)方法，緊緊圍繞臨床問(wèn)題開(kāi)展，促使學(xué)生不斷復(fù)習(xí)理論知識(shí)，作出準(zhǔn)確的診斷。查房過(guò)程中，教師應(yīng)為學(xué)生提供典型病例進(jìn)行教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生診斷病例，尋找病因，并闡述病理過(guò)程，發(fā)現(xiàn)病理與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。需要注意的是這個(gè)過(guò)程中不能直接告訴學(xué)生答案，而是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維的能力，鼓勵(lì)學(xué)生尋找疾病之間的聯(lián)系，靈活使用各個(gè)知識(shí)點(diǎn)。

呼吸疾病檢查中，體格檢查是一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)也是開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)工作。這部分的內(nèi)容將會(huì)直接影響到學(xué)生的臨床操作能力和思維能力。在教學(xué)中可以采用模擬教學(xué)方式結(jié)合其他教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，內(nèi)科教研室為學(xué)生制定相關(guān)課程，在臨床實(shí)習(xí)中，組織學(xué)生進(jìn)行觀(guān)看，系統(tǒng)講解體格檢查的內(nèi)容、方法和異常癥狀表現(xiàn)識(shí)別。在學(xué)生掌握體格檢查知識(shí)后，再到技能中心進(jìn)行模擬操作，促使學(xué)生掌握更多的異常體征表現(xiàn)，如異常呼吸音、干鳴音等，教師進(jìn)行示范。臨床實(shí)習(xí)中，選擇有陽(yáng)性特征的患者開(kāi)展針對(duì)性的教學(xué)，讓學(xué)生進(jìn)行觀(guān)摩。學(xué)生對(duì)此較為熟練后，鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展實(shí)踐檢查，教師注意現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

2.2 臨床技能實(shí)習(xí)教學(xué)

呼吸內(nèi)科疾病類(lèi)型癥狀表現(xiàn)較多，范圍廣泛，除了呼吸異常癥狀之外，還會(huì)伴隨全身癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等，因此病歷的完整采集對(duì)疾病的診斷有重要價(jià)值。在臨床實(shí)習(xí)中，需要對(duì)學(xué)生的病史采集能力進(jìn)行強(qiáng)化。呼吸內(nèi)科疾病多是老年患者，身體不適較為明顯，甚至?xí)嬖诓慌浜系那闆r，病史采集難度大。在教學(xué)中采用標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)模擬教學(xué)。目前很多醫(yī)院已經(jīng)配備了多名標(biāo)準(zhǔn)化病人，而且教師可以充當(dāng)這個(gè)角色。教師需要結(jié)合典型案例設(shè)置情境，安排學(xué)生來(lái)采集病史資料，這個(gè)過(guò)程中，教師注意引導(dǎo)，注意語(yǔ)言的應(yīng)用，保護(hù)患者隱私。問(wèn)診結(jié)束后，檢查學(xué)生的書(shū)寫(xiě)報(bào)告，及時(shí)作出糾正。

呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中，要求學(xué)生掌握的臨床技能有很多，如胸膜腔穿刺術(shù)、血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定等。不同的臨床技能也需要采用不同的教學(xué)方式，如在胸膜腔穿刺術(shù)中，可以先借助模型進(jìn)行教學(xué)，操作前，教師示范講解，注意向?qū)W生強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)。講解中，告知學(xué)生無(wú)菌操作的重要性，并叮囑學(xué)生注意觀(guān)察操作細(xì)節(jié)與技巧。學(xué)生能夠熟練操作后，繼規(guī)范操作技巧，然后設(shè)置考題，模擬臨床場(chǎng)景教學(xué)。血?dú)夥治?、呼吸機(jī)的相關(guān)知識(shí)等實(shí)習(xí)教學(xué)中可以采用模擬教學(xué)與CBL 教學(xué)相結(jié)合的方法，提高學(xué)生動(dòng)脈采血能力。

呼吸內(nèi)科存在很多疑難病例，臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)注意疑難病例知識(shí)的教學(xué)，在固定的時(shí)間進(jìn)行總結(jié)和討論，要求實(shí)習(xí)學(xué)生全部參與其中。同時(shí)帶教教師也需要定期開(kāi)展專(zhuān)題講座，重點(diǎn)講解胸片、CT、呼吸機(jī)等相關(guān)知識(shí)，還需要講解現(xiàn)有疾病研究進(jìn)展，促使學(xué)生了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

2.3 臨床思維教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，呼吸系統(tǒng)疾病臨床思維能力教學(xué)可以采用多種教學(xué)方法相結(jié)合的方式，教師可以針對(duì)常見(jiàn)病進(jìn)行傳統(tǒng)系統(tǒng)教學(xué)。同時(shí)也需要結(jié)合CBL、PBL 等教學(xué)方法，選擇典型案例。教師應(yīng)科學(xué)整理病例，為學(xué)生設(shè)置常見(jiàn)問(wèn)題，如發(fā)病機(jī)制、診治方法、治療方法等，逐漸增加難度。將案例交給每個(gè)小組，要求梳理病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。接著組織學(xué)生討論病例，提出診治依據(jù)和計(jì)劃，教師進(jìn)行總結(jié)。實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)組織學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行討論，及時(shí)指導(dǎo)，提高學(xué)生臨床思維能力。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，文章重點(diǎn)討論了呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式。目前臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方式有很多，不同教學(xué)方式均有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生情況開(kāi)展，綜合使用多種教學(xué)方式，提高教學(xué)效果。