嚴余明

目前，人們對糖尿病的發(fā)病機制尚未徹底摸清。應當看到，三十余年來，特別是最近十年，對于糖尿病的發(fā)病機制和臨床治療，均有較大的進展和提高。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與時俱進，糖尿病的科研成果碩果累累，均為人類最終探明糖尿病的奧秘縮短了距離，人們終究會弄清糖尿病的“廬山真面目”。到那時，糖尿病的這個“惡魔”將迎來根治的曙光。

已知糖尿病的要害是胰島素的絕對不足和相對不足。

絕對不足無疑指的是1型糖尿病，因為1型糖尿病存在免疫反應過程失控而造成胰島β細胞的破壞。有一系列的證據(jù)表明，1型糖尿病是自身免疫性疾病，因為在新診斷的1型糖尿病中，幾乎有60%～80%患者在血漿中查出胰島細胞抗體和胰島素自身抗體。前者直接對抗胰島β 細胞；后者則直接拮抗胰島素，結果引發(fā)了1型糖尿病。意大利科學家通過研究南歐人群發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素有可能導致1型糖尿病：即早期出現(xiàn)濕疹（皮膚慢性類癥）；母乳喂養(yǎng)時間少于3個月；母親在妊娠期間感染傳染性疾病。

人們發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病存在遺傳易感性與第6號染色體上的白細胞抗原之間存在直接聯(lián)系。除了遺傳易感性外，環(huán)境因素對1型糖尿病的發(fā)病也具有肯定影響，主要是指病毒感染，如柯薩奇病毒、?？刹《尽⒕藜毎《竞透窝撞《镜?，甚至氣候寒冷因素、食物中的有毒物質(zhì)等與遺傳因素一起交互作用，從而引發(fā)免疫介導的系列反應，最終導致胰島β 細胞損害，于是發(fā)生了1型糖尿病。有關專家指出，1型糖尿病作為一種自身免疫性疾病，被認為是多種易感基因與環(huán)境因素共同作用下的多因素疾病。盡管目前已確認1型糖尿病是自身免疫性疾病，但關于這一自身免疫性疾病的主要發(fā)病機制目前仍不甚清楚。

2型糖尿病無自身免疫反應過程，這是與1型糖尿病發(fā)病機制的本質(zhì)區(qū)別。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和胰島β 細胞功能受損是引發(fā)2型糖尿病的主要危險因素，這一危險因素與遺傳和環(huán)境因素有著不可缺一的內(nèi)外聯(lián)系和互動關系。

人們早已發(fā)現(xiàn)2型糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結果，是2型糖尿病的主要根源。遺傳因素表現(xiàn)為遺傳易感性，是2型糖尿病發(fā)病的決定因素。據(jù)有關專家研究表明，2型糖尿病有家庭聚集性，同家庭中有5個以上發(fā)生糖尿病并不少見，有報道同胞中有38%發(fā)生糖尿病或糖耐量異常，同卵孿生子成長后一個得糖尿病，另一個亦在5年后發(fā)生糖尿病的概率幾乎為95%。這說明遺傳因素決定疾病的易感性和共顯性。然而即使在遺傳背景完全一致的單卵孿生子中，糖尿病的共患率也未達到100%；加之近年來糖尿病發(fā)病率在經(jīng)濟迅速發(fā)展的國家和地區(qū)幾乎呈現(xiàn)流行趨勢，使得2型糖尿病發(fā)病機制不能單純用遺傳背景來解釋。

環(huán)境因素強有力的證明是2型糖尿病發(fā)病的外因條件。環(huán)境因素主要包括：肥胖、吸煙、攝食過多、體力活動減少、精神壓力過大等。如何理解遺傳因素和環(huán)境因素兩者的關系，這里打個比方，可以幫助我們進一步認識這個問題。

“遺傳因素”好比槍膛里的子彈，如果不扣扳機，槍是不會響的，扣了扳機，槍就響了。這槍膛里的子彈就是內(nèi)因條件，這扣扳機就是觸發(fā)因素，而多吃、少動、肥胖等都是起扣板機作用的外因條件（即環(huán)境因素）。

所以說，具備遺傳基因的人不是注定要得糖尿病，還要看是否具備環(huán)境因素。唯物辯證法認為，外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過內(nèi)因起作用。雞蛋因得適當?shù)臏囟榷兓癁殡u子，但溫度不能使石頭變?yōu)殡u子，因二者的根據(jù)是不同的。由此可以得出這樣結論：2型糖尿病發(fā)生必須具備遺傳因素加環(huán)境因素，兩者缺一不可。

再早還有人提出“節(jié)約基因?qū)W說”，認為糖尿病的流行與全球的肥胖危機有一定的關系，現(xiàn)在的生活飲食結構和缺乏運動是直接原因，而這個危機的根源則可追源到新石器時代，那時的原始人以狩獵采集為主的生活模式使得有節(jié)約基因的人更能度過饑荒，獲得生存的機會；而到了物質(zhì)文明高度發(fā)達的今天，這些節(jié)約基因的功能與優(yōu)越的生活發(fā)生了激烈的沖突，導致糖尿病的患病率迅速上升。可見2型糖尿病的發(fā)病絕不是單一因素，而是具有十分復雜的多種因素共同作用的結果。

當糖尿病確診后，除1型糖尿病外，醫(yī)生有時并不馬上給你使用降糖藥，而是首先要求你控制飲食，并要求你定時定量參加體育活動。當控食與體育運動一個月后，仍不足以使血糖降到正?；蚪咏r，醫(yī)生才開始給你服藥。

積極治療糖尿病的目的是防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好的健康和勞動能力，以及生活自理能力，延長壽命及降低病死率。因此，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、長期治療、達標治療和個體化治療。故要求每一位患者能做到“嘴不饞，心不煩，身不懶”。這是筆者的老師生前在查房時經(jīng)常對糖尿病患者說的一句話。

半個世紀前美國有位學者把治療糖尿病比喻成駕馭一輛三匹馬拉的戰(zhàn)車，俗稱“三駕馬車”。這“三匹馬”分別為飲食治療、胰島素治療和運動治療。也就是說飲食治療是基礎，是糖尿病治療的“轅馬”。1996年又提出糖尿病“五項措施”的治療原則，也就是眾所周知的“五駕馬車”，即“飲食治療、運動治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測”，并強調(diào)五種方法相輔相成，缺一不可。

值得強調(diào)的是，精神治療對于血糖控制也具有重要的作用。