樊星 白振西 肖霞 高志彪 王垚*

頜骨囊腫是口腔頜面外科臨床中常見(jiàn)的一種頜骨良性病變，可根據(jù)組織來(lái)源和發(fā)病部位分為牙源性頜骨囊腫和非牙源性頜骨囊腫。頜骨囊腫病情發(fā)展緩慢，在囊腫逐漸增大過(guò)程中，會(huì)破壞周圍骨質(zhì)，引起骨質(zhì)缺損、牙齒松動(dòng)甚至頜骨病理性骨折[1]。對(duì)于頜骨囊腫的治療，目前臨床上常用的方法有囊腫刮治術(shù)[2,3]和開(kāi)窗術(shù)[4-7]。對(duì)于頜骨囊腫刮治術(shù)后遺留骨腔的處理，臨床上常見(jiàn)的有較小骨腔傷口直接拉攏縫合，愈合過(guò)程類似拔牙創(chuàng)的愈合過(guò)程，血凝塊充填、基化、骨化。然而對(duì)于較大的囊腫，刮治后遺留較大的骨腔，骨缺損的處理直接決定術(shù)后的愈合效果，骨缺損的處理也是頜骨囊腫治療的研究熱點(diǎn)[8,9]。本研究對(duì)我科收治的30例頜骨囊腫摘除術(shù)后植入同種異體松質(zhì)骨小塊的病例進(jìn)行分析總結(jié)，旨在探討同種異體松質(zhì)骨小塊治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)分析2013年11月至2017年8月我院口腔頜面外科收治的30例使用同種異體松質(zhì)骨小塊充填頜骨囊腫術(shù)后遺留骨腔的病例。上頜骨囊腫20例，下頜骨囊腫10例；男13例，女17例；年齡14～53歲。所有囊腫術(shù)前均未合并感染。所有患者術(shù)前均行全口曲面斷層片或頜骨三維CT明確囊腔位置、大小、范圍、牙根尖情況及囊腫與上頜竇等關(guān)系。本組研究中，頜骨囊腫較小者涉及3個(gè)牙位，較大者涉及7個(gè)牙位，下頜骨囊腫涉及下頜角及下頜升支。植骨量為2.0～8.0 g。上頜骨囊腫囊腔最小者為2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，最大者為4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。下頜骨囊腫囊腔最小者為5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，最大者為6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。術(shù)后病理結(jié)果均顯示為牙源性頜骨囊腫。

1.2 材料

充填所用的同種異體骨植入材料為北京鑫康辰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的松質(zhì)骨小塊，每袋2.0 g。骨材料來(lái)自合法取得的捐獻(xiàn)供體、無(wú)菌手術(shù)中切取得骨組織、創(chuàng)傷截肢后的骨骼，主要由無(wú)機(jī)礦物成分及膠原組成。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)口腔衛(wèi)生較差者行全口牙齒齦上潔治并口腔護(hù)理，復(fù)方氯己定含漱液漱口。對(duì)于囊腫范圍內(nèi)的牙齒均行牙髓活力測(cè)試，死髓牙及根尖位于囊腔范圍內(nèi)的牙齒均行根管治療。對(duì)于體積較大的后牙區(qū)囊腫，術(shù)前8h禁飲食，選擇全麻。對(duì)于體積較小的囊腫及前牙區(qū)囊腫，術(shù)前4h禁飲食，選擇局麻。術(shù)前半小時(shí)予以抗生素靜滴。

1.3.2 手術(shù)方法

切口選擇：常規(guī)行口內(nèi)牙齦緣切口并向前庭溝做縱行輔助切口。對(duì)于體積較大的下頜角及下頜升支區(qū)域囊腫，口內(nèi)切口選擇牙齦緣及下頜升支前緣切口或囊腫表面黏膜切口。或選擇口外頜下區(qū)大切口。本研究中，10例下頜骨囊腫僅1例采取頜下區(qū)大切口。其余囊腫均采取口內(nèi)切口。

囊腫刮治：術(shù)中務(wù)必行囊腫徹底刮治，對(duì)于一些視野受限不能直視的區(qū)域，常需配合內(nèi)鏡。在保證囊腫刮除干凈的前提下，盡量保存患者正常骨質(zhì)。對(duì)于囊腔內(nèi)暴露的牙根，均行牙根切除術(shù)，以徹底去除牙根內(nèi)側(cè)面殘留囊壁及防止囊腫復(fù)法。徹底刮治后行骨腔注射用生理鹽水徹底沖洗，紗塊填塞止血。根據(jù)骨腔大小，決定所需植入的同種異體松質(zhì)骨小塊的量，松質(zhì)骨小塊使用注射用生理鹽水清洗后，均勻填入骨腔，輕輕壓實(shí)，不要超出缺損平面。復(fù)位周圍牙齦及黏膜組織，嚴(yán)密縫合。上頜骨囊腫在刮治過(guò)程中，避免與上頜竇相通，若與上頜竇相通，則不能植骨。術(shù)后刮除囊壁組織送病理活檢。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者進(jìn)流食2周，并行口腔護(hù)理，復(fù)方氯己定含漱液漱口。予以抗生素靜滴3 d，預(yù)防感染。觀察患者傷口愈合情況，復(fù)查血常規(guī)，7 d按期拆線。定期復(fù)查全口曲面斷層片或頜骨CT，觀察骨腔變化。對(duì)于囊腔較大的下頜角及升支囊腫，術(shù)后半年內(nèi)避免術(shù)區(qū)受創(chuàng)，避免咬硬物。對(duì)于感染者，行骨腔沖洗換藥，并碘仿紗條填塞，長(zhǎng)期換藥。必要時(shí)取出骨松質(zhì)小塊，行碘仿紗條填塞，長(zhǎng)期換藥。

2 結(jié)果

20例上頜骨囊腫術(shù)后傷口一期愈合，僅1例上頜骨囊腫骨腔內(nèi)滲出多，上頜前庭溝及上腭黏膜腫脹，行骨腔內(nèi)積液抽吸后，傷口按期愈合，未發(fā)生感染。10例下頜骨囊腫，1例拆除傷口縫線1周后，第二磨牙遠(yuǎn)中傷口裂開(kāi)，并存在空腔，腔內(nèi)未見(jiàn)感染跡象，行腔隙碘仿紗條填塞換藥，3個(gè)月后愈合良好。3例術(shù)后傷口出現(xiàn)感染。2例經(jīng)過(guò)骨腔沖洗并用碘仿紗條填塞換藥，3個(gè)月后，遺留腔隙明顯縮小，表面形成肉芽組織覆蓋，取出碘仿紗條，遺留腔隙暴露后，3個(gè)月左右自行愈合。1例經(jīng)過(guò)再次手術(shù)清創(chuàng)，取出松質(zhì)骨小塊，傷口嚴(yán)密縫合后愈合。上頜骨囊腫植骨術(shù)后，傷口一期愈合率達(dá)100%。下頜骨囊腫植骨術(shù)后傷口一期愈合率60%，感染率30%。上頜骨囊腫術(shù)前全口曲面斷層片及植骨術(shù)后半年復(fù)查全口曲面斷層片效果（見(jiàn)圖1）。下頜骨囊腫術(shù)前全口曲面斷層片及植骨術(shù)后半年復(fù)查全口曲面斷層片效果（見(jiàn)圖2）。

圖1 上頜骨囊腫術(shù)前及植骨術(shù)后半年全口曲面斷層片對(duì)比圖：A.為術(shù)前；B.為術(shù)后半年

圖2 下頜骨囊腫術(shù)前及植骨術(shù)后半年全口曲面斷層片對(duì)比圖：A.為術(shù)前；B.為術(shù)后半年

3 討論

對(duì)于頜骨囊腫的治療，近年來(lái)頜骨囊腫開(kāi)窗術(shù)逐漸被廣大醫(yī)師及患者所接受[4-7]，然而開(kāi)窗術(shù)存在治療周期長(zhǎng)、在鄉(xiāng)村及偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)患者依存性及隨訪性差的地區(qū)患者不能配合等缺點(diǎn)[10]，作為傳統(tǒng)的頜骨囊腫治療手段，囊腫刮治術(shù)仍是口腔頜面外科臨床中治療頜骨囊腫的一種重要方法。頜骨囊腫刮治術(shù)手術(shù)方法并不復(fù)雜，然而囊腫刮治術(shù)后，遺留較大的骨腔，對(duì)于骨腔的處理，關(guān)系到囊腫的愈后。

我科在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)于小型頜骨囊腫，采取囊壁完整刮除后，傷口直接嚴(yán)密縫合，愈合過(guò)程類似拔牙創(chuàng)的愈合過(guò)程，即血凝塊充填、機(jī)化、骨化[8]。對(duì)于中、大型的頜骨囊腫，一般口內(nèi)切口刮治，術(shù)后傷口嚴(yán)密縫合；或口外頜下區(qū)切口刮治術(shù)后骨腔內(nèi)放置引流裝置[2]。囊腔愈合過(guò)程同小型囊腫，即血凝塊充填、機(jī)化、骨化。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者傷口感染幾率較高，甚至發(fā)生病理性骨折，尤其對(duì)于中、大型的下頜骨囊腫，術(shù)后傷口感染幾率更高[11]，患者經(jīng)常需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間沖洗換藥，并用碘仿紗條填塞創(chuàng)腔促進(jìn)愈合。分析感染原因主要為：骨腔滲出較多，積血、積液；囊腫較大，對(duì)周圍骨質(zhì)破壞多，囊腫摘除后，周圍牙齦及黏膜失去骨支撐，愈合較差，拆線后易裂開(kāi)；牙齦緣切口，與囊腫緊鄰的最后磨牙遠(yuǎn)中往往缺少骨支持，牙齦邊緣經(jīng)常成為口內(nèi)唾液及食物等滲入骨腔的通道，而造成感染；發(fā)生病理性骨折，造成感染。如何促進(jìn)囊腫摘除術(shù)后骨腔的愈合而預(yù)防感染及病理性骨折發(fā)生。傳統(tǒng)的方法為自體骨移植，然而自體骨移植手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)較慢。近年來(lái)，異體骨或骨替代材料在口腔臨床上應(yīng)用逐漸受到重視，常用的植骨材料為Bio-Oss骨顆粒，為源自牛骨的天然骨無(wú)機(jī)材料。然而B(niǎo)io-Oss骨顆粒費(fèi)用高，對(duì)于頜骨囊腫骨破壞嚴(yán)重且無(wú)骨支撐者，不建議使用[12]。2005年，張永剛等[13]在骨科臨床上應(yīng)用同種異體松質(zhì)骨修復(fù)成人單腔骨囊腫術(shù)后骨缺損，獲得良好效果。然而同種異體松質(zhì)骨在口腔臨床上修復(fù)頜骨囊腫術(shù)后骨缺損卻應(yīng)用較少。2017年，LaurentVenet等[14]應(yīng)用同種異體骨移植為上頜前牙區(qū)種植體植入增加骨量，獲得了滿意效果。

從2013年11月至2017年8月，我科應(yīng)用同種異體松質(zhì)骨植骨修復(fù)頜骨囊腫術(shù)后骨缺損30例，研究植骨后骨腔的愈合情況。結(jié)果上頜骨囊腫植骨20例均一期愈合，1例發(fā)生積液。下頜骨囊腫植骨10例，3例發(fā)生感染，感染率為30%，1例拆線后傷口裂開(kāi)。所有感染病例均在術(shù)后3個(gè)月左右傷口徹底愈合。半年后復(fù)查全口曲面斷層片，發(fā)現(xiàn)原囊腫摘除后遺留骨腔已全部骨化，骨密度與周圍正常骨質(zhì)無(wú)差別。無(wú)1例發(fā)生病理性骨折。囊腫刮治術(shù)后植骨，可以有效地減少骨腔積血、積液等發(fā)生，可以有效地支撐周圍牙齦及黏膜等組織，促進(jìn)傷口的愈合，可以預(yù)防病理性骨折發(fā)生。然而下頜骨囊腫植骨術(shù)后，傷口感染率明顯高于上頜。分析原因?yàn)樯项M骨囊腫術(shù)后存在自然重力引流、食物殘?jiān)巴僖旱龋灰走M(jìn)入囊腫而造成感染。下頜骨囊腫尤其涉及下頜角及升支的中、大型囊腫，多采取口內(nèi)切口后，術(shù)后傷口雖嚴(yán)密縫合，然牙齦及黏膜切口邊緣，唾液及食物殘?jiān)臐B入仍不能完全杜絕，易于造成感染。

綜上所述，對(duì)于上頜骨囊腫，刮治術(shù)后應(yīng)用同種異體松質(zhì)骨小塊植入修復(fù)骨缺損，能夠促進(jìn)骨腔愈合，預(yù)防骨腔積液感染等。植骨治療效果良好，建議推廣使用。對(duì)于下頜骨囊腫，尤其是中、大型囊腫，植骨術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)仍較高，植骨治療需謹(jǐn)慎。然而限于本研究病例數(shù)量較少，在以后的臨床工作中還需要更多的病例積累加以論證。