繆健榮 田守進(jìn) 倪善軍 張金坤 黃群

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷，約占肩部損傷的9%[1]，按Tossy分型方法，肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為TossyI、Ⅱ、Ⅲ3型。其中對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療[2,3]。AO鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中應(yīng)用廣泛，但術(shù)后常常伴有肩部撞擊痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。Struhl[4]首先使用Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得了良好的效果，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用，但失敗病例也隨之增多。回顧2013年8月至2017年9月我科收治的Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的失效病例10例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例40例，男28例，女12例，平均年齡45.2歲，合并喙突骨折1例，急診手術(shù)8例，擇期手術(shù)32例。按Tossy分型，均為Ⅲ型?；颊呔鶠殚]合性損傷，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，無(wú)其他合并傷；排除高血壓病、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病。術(shù)前均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線攝片檢查，明確診斷。受傷至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2周。所有患者均使用Endobutton鋼板。

1.2 術(shù)后處理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后上肢頸腕吊帶固定4周，期間術(shù)后3天肩關(guān)節(jié)開(kāi)始行不負(fù)重鐘擺運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展前舉鍛煉，術(shù)后4周允許傷肢部分負(fù)重。分別于術(shù)后3、4、8、12周復(fù)查肩X線片及按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定療效，優(yōu)：無(wú)疼痛，肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位或仍處于半脫位，但其間隙＜5 mm；良：輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限，肌力中等，X線片見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)，但其間隙為5～10mm；差：疼痛明顯，夜間疼痛加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)明顯活動(dòng)受限，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)。

2 結(jié)果

40例患者均獲得有效隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均11.5個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合，無(wú)感染。分別于術(shù)后3天、4周、8周、12周復(fù)查肩X線片，參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)28例，良2例，差10例，優(yōu)良率75%。

3 討論

3.1 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨遠(yuǎn)端明顯移位，通常伴有喙鎖韌帶、肩鎖組織的斷裂或大部分?jǐn)嗔裑3]。因此，對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位必須采用手術(shù)治療，修復(fù)喙鎖韌帶。近年來(lái)，鎖骨鉤鋼板被臨床用于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，其在復(fù)位的同時(shí)使肩鎖關(guān)節(jié)保存一定的微動(dòng)狀態(tài)，臨床療效良好。但傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板（CHP）治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在肩峰撞擊、肩峰骨溶解、CHP斷裂、肩峰損傷等概率[6]，而Endobutton重建喙鎖韌帶優(yōu)勢(shì)明顯：切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后疤痕不明顯，術(shù)后患者疼痛輕，利于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；重建人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，更符合人體生理構(gòu)造；不影響正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后無(wú)明顯不適感，功能恢復(fù)快；無(wú)需二期手術(shù)取出，避免脫位的復(fù)發(fā)。因而逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用，獲得了良好的臨床療效。

3.2 失敗的原因分析及解決方案

圖1 A.喙突鉆孔的位置不佳；B.喙突側(cè)袢鋼板移位

圖2 復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)、克氏針固定，自鎖骨向喙突鉆入引導(dǎo)克氏針

圖3 袢過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位不夠

綜上所述，Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合肩鎖關(guān)節(jié)固定時(shí)不能過(guò)分固定的原則，該技術(shù)已在臨床上獲得滿意效果，但通過(guò)對(duì)失效病例的研究，也發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的不足[10-13]。通過(guò)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中準(zhǔn)確定位骨隧道位置及方向，選擇粗細(xì)合適的空心鉆及長(zhǎng)度適宜的袢，術(shù)后正確的功能鍛煉，能有效地降低失敗率。