王慶偉王華松* 黃繼鋒豐瑞兵龐炯宇楊晨曦

軸向應(yīng)力作用于肘關(guān)節(jié)外展、前臂旋后位的剪切力是產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要的損傷機(jī)制[1]，致使肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折。其屬于肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位中的一種，因其常伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的損傷等多種肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素[2]，故在臨床上診斷和治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征均非常具有挑戰(zhàn)性。本研究回顧性分析從2015年6月至2017年6月我科收治和采用肘關(guān)節(jié)前方入路微型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外側(cè)Kocher入路橈骨頭置換治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的8例病例資料，進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入8例病例。其中，男7例，女1例；年齡20～47歲，平均28.3歲；受傷至就診時(shí)間1～16d，平均2.9 d；住院時(shí)間7～11 d，平均7.8 d；損傷原因：車(chē)禍傷5例，摔傷1例，墜落傷2例?；颊呔鶠閱蝹?cè)損傷，右側(cè)損傷5例，左側(cè)3例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型[3]：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；橈骨頭骨折按Manson分型[4]：Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 手術(shù)方法

患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后取仰臥位，上臂采用充氣氣囊止血帶后外展置于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒、鋪巾后，屈肘于胸前位，采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，切口呈直行約6cm，于肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，顯露肱橈關(guān)節(jié)，取出橈骨頭及骨折塊，用咬骨鉗清理平整橈骨干近端，用髓腔銼擴(kuò)髓后沖洗髓腔，用骨水泥填充髓腔后置入合適橈骨頭假體（林克公司，德國(guó)），待骨水泥硬化后縫合關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。

再將上臂置于外展臺(tái)上，采用肘關(guān)節(jié)前方“S”形入路，自肘掌側(cè)橫紋外側(cè)上方約2 cm處開(kāi)始，沿肱二頭肌外側(cè)向下至肘橫紋，再沿肘橫紋向內(nèi)側(cè)延伸，沿肱橈肌內(nèi)側(cè)繞向遠(yuǎn)端延伸約3 cm。注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，縱形劈開(kāi)肱二頭肌腱膜，將肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)等均拉向內(nèi)側(cè)，將肱二頭肌拉向外側(cè)，將肱肌沿肌纖維方向縱形避開(kāi)后，可直視尺骨冠狀突骨塊及肘關(guān)節(jié)前方，將前臂墊高，使肘關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，仔細(xì)探查后將冠狀突骨塊復(fù)位，直視下用克氏針臨時(shí)固定后，取合適的微型鋼板（天津正天，指掌骨鋼板2.0mm系統(tǒng)）塑形后置于冠突上方，依次鉆孔擰入螺釘，拔除克氏針，再活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，內(nèi)外翻應(yīng)力檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，當(dāng)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重時(shí)予以縫合或行錨釘重建。C臂透視確認(rèn)冠突高度及鋼板螺釘位置，依次關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂中立位石膏外固定2周后，更換肘關(guān)節(jié)可調(diào)支具繼續(xù)外固定4周，在術(shù)后2周更換可調(diào)支具后可在指導(dǎo)下逐步行肘關(guān)節(jié)適當(dāng)屈伸功能鍛煉，屈伸范圍循序漸進(jìn)，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐步行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。患者術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查X線了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍指導(dǎo)其功能鍛煉。記錄術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察切口愈合、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥情況，根據(jù)末次隨訪時(shí)患者肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、疼痛和日常活動(dòng)等情況，按照 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）[5]評(píng)定優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組獲隨訪10～23個(gè)月，平均15.7個(gè)月，手術(shù)時(shí)間54～94 min，平均65 min，末次隨訪，所有8例患者切口均一期愈合，骨折均獲得臨床愈合。未見(jiàn)神經(jīng)、血管損傷及肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎等并發(fā)癥。術(shù)后末次隨訪時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為：伸 0°～ 30°，平均 12°；屈 120°～150°，平均131°。旋轉(zhuǎn)范圍為：旋前60°～75°，平均67°；旋后55°～82°，平均70°。末次隨訪時(shí)根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、疼痛和日?；顒?dòng)等情況采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）評(píng)估手術(shù)療效：優(yōu)3例，良4例，中1例，優(yōu)良率87.5%。

3 討論

Hotchkiss[6]首次將肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征描述為肘關(guān)節(jié)的后脫位伴尺骨冠狀突和橈骨頭骨折，同時(shí)可能合并有內(nèi)側(cè)副韌帶、伸肌總腱止點(diǎn)撕脫等重要軟組織損傷。由于肘關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，加上其損傷機(jī)制復(fù)雜，故其治療上難度較大，而且術(shù)后并發(fā)癥多，以前并不受重視。近年來(lái)，隨著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，人們對(duì)創(chuàng)傷后的治療及康復(fù)愿望也越來(lái)越高，如恐怖三聯(lián)征等復(fù)雜肘關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐坏闹委熞仓饾u受到臨床和基礎(chǔ)研究的重視[7]。有學(xué)者表明[8]，維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)包括骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)兩部分，典型的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征往往同時(shí)破壞肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定。因此，治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的基本原則是重新恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的兩個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)維持肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心[9]。

根據(jù)Heim提出的肘關(guān)節(jié)四柱理論[10]，橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的主要骨性結(jié)構(gòu)，具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)對(duì)抗外翻應(yīng)力及傳導(dǎo)負(fù)荷的作用。早期對(duì)于不能進(jìn)行內(nèi)固定的橈骨頭粉碎性骨折大多行單純橈骨頭切除術(shù)[11]，但不適用于肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的恐怖三聯(lián)征患者。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[12]，橈骨頭置換可以提

圖1 A、B.受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片；C、D.手法復(fù)位后術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片；E、F.CT三維重建；G.CT平掃示肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨小頭粉碎性骨折、尺骨冠狀突骨折；H.采用肘關(guān)節(jié)前方入路微型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合Kocher入路橈骨頭置換治療，術(shù)中見(jiàn)復(fù)位固定后肱尺關(guān)節(jié)匹配良好；I、J.術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙及骨折復(fù)位良好，固定可靠，假體位置良好；K-N.術(shù)后1年患者右肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

典型病例：患者，男，38歲，車(chē)禍傷致右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷，見(jiàn)圖1。供結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定，從而有利于肘關(guān)節(jié)周?chē)g帶的修復(fù)，臨床效果較好。本組病例中橈骨頭骨折均為粉碎性，且其中3例合并肱橈關(guān)節(jié)脫位，無(wú)法通過(guò)內(nèi)固定治療獲得滿意的復(fù)位，故均采用人工橈骨頭置換。

尺骨冠狀突既是前側(cè)柱，又是內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，而且在尺骨冠狀突上附著肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊及肱肌起始部等維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[13,14]。有學(xué)者提出[15]肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)，冠狀突骨折塊往往較小，但不行手術(shù)固定將遺留嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見(jiàn)的尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后方和前方入路[16,17]，臨床上有眾多學(xué)者采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路[18]，此入路常需要先游離尺神經(jīng)并向前牽開(kāi)，行肱骨內(nèi)上髁截骨或剝離前臂屈肌群起點(diǎn)，剝離軟組織創(chuàng)傷大，復(fù)位困難，且固定不易。本組病例采用肘關(guān)節(jié)前方入路具有特殊優(yōu)勢(shì)，從肌間隙進(jìn)入，軟組織損傷小，視野清晰，可充分直接顯露肘關(guān)節(jié)前部，有利于前方骨折的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。常見(jiàn)的尺骨冠狀突骨折固定方法包括套索縫合、克氏針、鋼絲、空心螺釘、冠突內(nèi)側(cè)板、微型鋼板等[19]。李春江等[20]主張對(duì)骨折采用張力帶固定，但有不少學(xué)者認(rèn)為單純地采用套索縫合、克氏針或鋼絲固定不牢，不足以對(duì)抗肱肌收縮的張力及肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)后脫位趨勢(shì)的剪切力，不利于肘關(guān)節(jié)恢復(fù)的早期功能鍛煉，且有可能發(fā)生骨折再次移位。對(duì)于恐怖三聯(lián)征合并冠狀突骨折塊較大的患者，筆者采用微型鎖定鋼板可起到支撐作用，恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)前柱的解剖形態(tài)，更符合生物力學(xué)，固定可靠，利于骨質(zhì)愈合，可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、防止骨化性肌炎和早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能意義重大。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)采用肘關(guān)節(jié)前方入路聯(lián)合外側(cè)Kocher入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時(shí)，具有暴露充分、損傷較小、便于穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)和有效修補(bǔ)軟組織損傷等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于粉碎的橈骨頭行人工假體置換，冠狀突骨折采用微型鋼板內(nèi)固定對(duì)抗剪切力恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，再結(jié)合軟組織的修復(fù)，重新恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的兩個(gè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為早期恢復(fù)患者功能奠定了基礎(chǔ)?？傊捎弥馇叭肼蜂摪鍍?nèi)固定聯(lián)合外側(cè)Kocher入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，具有術(shù)中顯露充分、固定可靠及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后結(jié)合早期功能鍛煉，臨床療效滿意，可有效恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能。本研究尚存在一些不足，主要包括樣本量較少，且缺乏與其他手術(shù)方式的對(duì)照性研究和隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步深入研究。