段亞群

【摘要】 目的 分析小兒上消化道出血的常見病因及治療方法。方法 回顧性分析153例上消化道出血入患兒的臨床資料， 所有患兒均行電子胃鏡檢查， 并在胃竇處取黏膜組織進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌（Hp）及病理檢查以及鏡下嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)。分析不同年齡患兒的上消化道出血的病因。結(jié)果 153例不同年齡上消化道出血患兒病因分析：28 d～1歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（43.9%）、淺表性胃炎（24.4%）、食道賁門黏膜撕裂（22.0%）;1～3歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（32.5%）、淺表性胃炎（20.0%）、十二指腸球炎（17.5%）;3～6歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（30.8%）、食道賁門黏膜撕裂（26.9%）;6～9歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（37.0%）、食道賁門黏膜撕裂（25.0%）;9～12歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槭车蕾S門黏膜撕裂（33.3%）;>12歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槭改c球部潰瘍（60.0%）。153例患兒中Hp 陽性率為13.7%（21/153）， 嗜酸性細(xì)胞升高率為3.9%（6/153）。結(jié)論 對(duì)于不同年齡段的上消化道出血患兒進(jìn)行病因分析可提高治療準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血;電子胃鏡;年齡;小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.027

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding， UGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道出血， 具體包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道出血是兒科急癥， 發(fā)病急驟， 病情兇險(xiǎn)， 各年齡階段兒童均可發(fā)生[1]。兒童的組織器官處于發(fā)育階段， 較成人危險(xiǎn)更高， 具有進(jìn)行性惡化趨勢(shì)， 病情進(jìn)展， 可損傷導(dǎo)致失血性休克、氮質(zhì)血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥， 對(duì)兒童的生命健康造成極為嚴(yán)重的損害[2]，?故兒科醫(yī)師迅速對(duì)病情、病因進(jìn)行分析， 給予及時(shí)有效的治療尤為關(guān)鍵。為提高臨床醫(yī)師的急診處理能力， 現(xiàn)對(duì)本院2017年6月1日～2018年6月1日因上消化道出血入院的患兒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及電子胃鏡檢查， 分析小兒上消化道出血的常見原因， 討論治療該類患兒的經(jīng)驗(yàn)方法及注意事項(xiàng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月1日～2018年6月1日本院收治的上消化道出血患兒153例作為研究對(duì)象， 其中男92 例， 女61 例;年齡分布：28 d～1歲患兒41 例， 1～3歲患兒40 例， 3～6歲患兒26例， 6～9歲患兒16例， 9～12歲患兒15例， >12歲患兒15例;入院時(shí)查血紅蛋白：>120 g/L患兒56例， 90～120 g/L患兒74 例;60～90 g/L患兒17 例;30～60 g/L患兒6 例;<30 g/L患兒0 例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均有嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)。其中伴隨腹痛者89 例， 伴頻繁嘔吐者46 例， 伴腹脹者 30例， 伴反酸、噯氣者19 例;既往有上消化道出血病史者 25例， 有胃病家族史者79 例。

1. 3 研究方法 所有患兒均行電子胃鏡檢查， 并在胃竇處取黏膜組織進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)檢測(cè)Hp及病理檢查以及鏡下嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)（以每高倍鏡下>25個(gè)計(jì)數(shù)為提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）。分析不同年齡患兒的上消化道出血常見病因。

2 結(jié)果

153例不同年齡上消化道出血患兒病因分析：28 d～1歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（43.9%）、淺表性胃炎（24.4%）、食道賁門黏膜撕裂（22.0%）;1～3歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（32.5%）、淺表性胃炎（20.0%）、十二指腸球炎（17.5%）;3～6歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（30.8%）、食道賁門黏膜撕裂（26.9%）;6～9歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槊訝€性胃炎（37.0%）、食道賁門黏膜撕裂（25.0%）;9～12歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槭车蕾S門黏膜撕裂（33.3%）;>12歲患兒上消化道化道出血主要病因?yàn)槭改c球部潰瘍（60.0%）。153例患兒中Hp 陽性率為13.7%（21/153）， 嗜酸性細(xì)胞升高率為3.9%（6/153）。見表1。

3 討論

小兒上消化道出血是兒科常見病， 該病發(fā)病急驟， 要求臨床醫(yī)師迅速對(duì)出血病因做出大致判斷并合理用藥。消化道出血的臨床常表現(xiàn)為嘔吐鮮紅色、暗紅色、咖啡色物質(zhì)， 或是解柏油樣、暗紅色或鮮紅色大便。①根據(jù)癥狀明確是否是血：采集病史時(shí)需注意詢問患兒在嘔血之前是否進(jìn)食過咖啡色的食物或藥物， 若有標(biāo)本可行嘔吐物或大便OB試驗(yàn)排除非出血。②明確為出血后再確認(rèn)血液是否來源于患兒：這也需要在采集病史時(shí)注意鑒別， 如對(duì)母乳喂養(yǎng)患兒， 需檢查母親乳頭有無皸裂破潰出血， 詢問患兒近期有無食用豬血、豬肝等動(dòng)物血、內(nèi)臟， 在排除以上假性出血確定出血來自患兒后， 還需注意鑒別來自鼻腔、口腔、肺部等部位的容易引起混淆的非消化道出血;需要詢問患兒近期是否有鼻腔出血， 檢查患兒鼻腔是否有血痂， 咽后壁是否可見出血;檢查患兒口腔黏膜是否完整， 詢問患兒是否有咳嗽等呼吸道癥狀， 嘔吐是否發(fā)生在咳嗽之后等， 必要時(shí)需完善肺部CT檢查以排外肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉積癥等來自呼吸道的疾病。③在確定消化道出血后， 臨床可以根據(jù)患兒年齡、癥狀大致定位出血部位。嘔吐鮮血者， 出血位置比較高， 食管多見， 但胃、十二指腸潰瘍急性大量出血時(shí)也可嘔吐鮮血;嘔吐咖啡色血者， 一般出血位置比較低， 以胃、十二指腸球部潰瘍多見。便血者臨床表現(xiàn)：柏油樣大便一般提示胃、十二指腸出血， 大便不成型， 稀便者提示出血量多， 硬便者出血量較少;暗紅色大便者出血部位一般在小腸、結(jié)腸多見， 如梅克爾憩室、腸套疊、炎癥性腸病等， 但需注意胃、十二指腸潰瘍大出血患兒因大量血液通過腸道的時(shí)間短， 也可表現(xiàn)為暗紅色大便， 這種情況同時(shí)應(yīng)伴有明顯的貧血表現(xiàn);鮮血便一般位置低， 見于直腸、肛周疾病， 如直腸息肉、痔瘡、肛裂等。本次研究是針對(duì)不同年齡段患兒， 尋找消化道出血的原因。結(jié)果顯示說明嬰幼兒出血多為糜爛性胃炎、食管賁門黏膜撕裂、淺表性胃炎、十二指腸球炎、食管炎等 ， 學(xué)齡兒童以消化道潰瘍、食道賁門黏膜撕裂、糜爛性胃炎占大多數(shù)。值得注意的是小兒消化道潰瘍的起病隱匿， 因大多潰瘍患兒腹痛不明顯， 患兒及家屬未予重視， 且其往往不能準(zhǔn)確描述大便顏色及性狀， 故延誤治療， 直到患兒出現(xiàn)消化道大出血及長(zhǎng)期貧血時(shí)才前來就診。對(duì)這類患兒需提高警惕， 對(duì)于不明原因的慢性貧血患兒建議完善電子胃鏡檢查。

國(guó)內(nèi)有一些醫(yī)學(xué)研究表明[3]， 小兒上消化道出血的主要病因如下：①潰瘍和炎癥：如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管炎;②機(jī)械因素：如上消化道憩室出血;③血管因素：如門靜脈海綿樣變致食管靜脈曲張出血;④全身性疾病：如白血病、應(yīng)激性潰瘍、重癥肝病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、過敏性紫癜等。不同年齡患兒的發(fā)病率各不相同， 年齡較大患兒因?qū)W習(xí)壓力、飲食時(shí)間不規(guī)律、食物種類偏辛辣刺激等原因?qū)е孪詽兊陌l(fā)病率高， 而年齡較小患兒因免疫系統(tǒng)不成熟， 組織器官發(fā)育不完善， 血液系統(tǒng)疾病、敗血癥、應(yīng)激性潰瘍等全身系統(tǒng)疾病的發(fā)病率高。

目前， 多項(xiàng)研究證實(shí)， Hp感染與淺表性胃炎、消化道潰瘍的發(fā)病關(guān)系密切[4， 5]。有研究指出在胃潰瘍患兒中， Hp的檢出率高達(dá)62%～80%。Hp感染是導(dǎo)致小兒消化性潰瘍的重要因素， 其既可以增加消化性潰瘍的發(fā)病率， 若治療不徹底， 也可以增加潰瘍的復(fù)發(fā)率。本次研究也提示Hp的感染率高， 因此采集病史時(shí)對(duì)學(xué)齡期患兒平時(shí)飲食習(xí)慣及有無胃病家族史的記錄十分重要。目前， 對(duì)Hp的治療是以一種質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素的三聯(lián)療法。奧美拉唑可特異性的作用于壁細(xì)胞， 選擇性抑制壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶， 抑制胃酸， 提高患兒胃內(nèi)pH值， 提高抗生素療效， 奧美拉唑還可通過穿透黏液層與Hp表層的尿素酶結(jié)合， 從而大大抑制尿素酶活性， 起到抑制和根除Hp的作用[6]。因此， 奧美拉唑作為常用的一種質(zhì)子泵抑制劑， 其具有價(jià)格經(jīng)濟(jì)， 療效明確的優(yōu)點(diǎn)， 在臨床中得到廣泛運(yùn)用。其聯(lián)合阿莫西林+克拉霉素抗Hp治療2周， 對(duì)Hp感染的清除率可達(dá)80%～90%。但因Hp具傳染性， 有報(bào)道指出， 與Hp感染者同餐可增加Hp的感染風(fēng)險(xiǎn)[7， 8]。故對(duì)于Hp感染患兒在治療期間也需交代飲食分餐或使用公筷， 避免反復(fù)感染。對(duì)于Hp感染的患兒， 建議其父母或其他共同生活的家屬也完善Hp檢查， 若為陽性則需一起進(jìn)行抗Hp治療。對(duì)于抗Hp治療， 臨床也強(qiáng)調(diào)要定期復(fù)診， 正規(guī)治療， 避免復(fù)發(fā)及耐藥。

在治療消化道出血上， 臨床主要是早期禁食、必要時(shí)胃腸減壓， 通過使用洛賽克（注射用奧美拉唑）抑酸治療及維生素K1、止血敏（酚磺乙胺）的止血對(duì)癥治療， 經(jīng)上述治療， 大部分患兒的出血能得到有效控制， 對(duì)于出血量大的患兒， 還可予去甲腎上腺素加入冰鹽水分次口服或從胃管內(nèi)注入起到收縮內(nèi)臟血管作用， 從而止血。生長(zhǎng)抑素可降低門靜脈壓力， 抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌， 減少內(nèi)臟器官的血流量[9， 10]， 因此， 用于消化道大出血及食管靜脈曲張患兒。在病情評(píng)估上臨床醫(yī)生還應(yīng)做好糞便、嘔吐物的收集工作， 根據(jù)其顏色、性狀及數(shù)量多少等判斷出血情況， 止血效果， 通過檢查患兒的心率、血壓、尿量、面色等生命體征及血紅蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷出血是否停止。一般患兒在判斷出血停止后24 h可開始冷流質(zhì)， 再慢慢過渡到半流質(zhì)， 食物添加時(shí)切忌增加速度過快導(dǎo)致再次出血， 食物品種以軟食、易消化食物為主， 不可食用生冷、堅(jiān)硬、辛辣及刺激性食物。

綜上所述， 對(duì)于不同年齡段的上消化道出血患兒進(jìn)行病因分析可提高治療準(zhǔn)確性。

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[收稿日期：2019-04-01]