陳龍

【摘要】 目的 研究去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血（HICH）的方法及預(yù)后效果。方法 80例高血壓腦出血患者， 隨機(jī)分為對照組及觀察組， 各40例。對照組患者實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療， 觀察組患者在開顱血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上加以去骨瓣減壓術(shù)。比較兩組患者的預(yù)后效果， 包括存活、術(shù)中術(shù)后死亡及存活患者預(yù)后良好情況。觀察80例患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分及死亡情況。結(jié)果 觀察組患者存活33例（82.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡7例（17.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月， 存活患者預(yù)后良好15例（45.45%）。對照組患者存活25例（62.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡15例（37.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月， 存活患者預(yù)后良好5例（20.00%）。觀察組存活率及存活患者預(yù)后良好率均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.013、4.079， P<0.05）。80例患者GCS評分為3～5分21例， 死亡10例;6～8分31例， 死亡8例;9～12分20例， 死亡4例;13～15分8例， 無死亡。結(jié)論 開顱血腫清除術(shù)加以去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血， 療效顯著， 能夠提高患者存活率， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 去骨瓣減壓術(shù);高血壓腦出血;預(yù)后效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.014

高血壓腦出血是臨床上常見的病癥之一， 發(fā)病的主要原因是高血壓導(dǎo)致腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1]， 也稱為出血性卒中。血腫會導(dǎo)致腦組織周圍受壓、缺血、腦組織壞死和腦梗死， 并且伴有嚴(yán)重腦水腫， 如不及時采取正確的治療措施， 易引發(fā)強(qiáng)烈的顱內(nèi)高壓和腦疝， 甚至?xí)黾踊颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示， 高血壓腦出血在所有自發(fā)性腦出血中的占比為50.00%以上[2]， 發(fā)病率和死亡率皆高， 對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。據(jù)流行病學(xué)資料顯示， 高血壓腦出血占自發(fā)性腦內(nèi)血腫的45.00%～60.00%， 患者患病后1個月死亡率為35.00%～53.00%;僅有20.00%的存活患者患病后6個月能夠恢復(fù)生活自理能力[3]。導(dǎo)致患者傷殘與死亡的重要病因之一即為腦出血。為研究去骨瓣減壓術(shù)治療高血壓腦出血的方法及預(yù)后效果， 本院選取了2016年9月～2018年10月在本院接受治療的80例高血壓腦出血患者作為研究對象， 展開了此次研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年9月～2018年10月在本院接受治療的80例高血壓腦出血患者， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 各40例。觀察組：男23例， 女17例;年齡49～78歲， 平均年齡（58.32±7.22）歲;血腫體積61～107 ml， 平均血腫體積（68.25±12.99）ml。對照組：男25例， 女15例;年齡48～76歲， 平均年齡（58.75±7.64）歲;血腫體積58～102 ml， 平均血腫體積（63.54±12.93）ml。兩組患者的性別、年齡、血腫體積等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)活檢組織病理學(xué)檢查并確診的高血壓腦出血患者;血腫位置處于基底節(jié)位置或內(nèi)囊部位。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病患者;自發(fā)性腦出血患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 患者實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療。在耳屏前開一個倒“L”形或弧形切口， 在顱內(nèi)和血腫距離最近的位置鉆開小孔， 骨窗需擴(kuò)大3～5 cm， 硬腦膜切開后確認(rèn)血腫位置， 將皮層切開， 用腦壓板分開腦組織到達(dá)血腫腔， 清理血腫結(jié)束后用電凝和壓迫止血法止血， 最后縫合硬腦膜。

1. 3. 2 觀察組 在對照組手術(shù)方法的基礎(chǔ)上加以去骨瓣減壓術(shù)?；颊呷砺樽?， 取仰臥位， 頭部向健側(cè)偏至約45°后，?行額顳骨瓣減壓， 咬除蝶骨嵴部位， 骨瓣保持約10 cm×8 cm大小， 然后剪開硬腦膜。經(jīng)顯微鏡， 清除血腫。入路時， 盡量避免造成側(cè)裂內(nèi)血管損傷， 對血腫壁、深部出血處采取電凝處理， 壓迫滲血處止血。清除血腫后， 將血壓升高至150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。將14號導(dǎo)尿管置入血腫腔內(nèi)， 在硬膜未縫合時將人工硬腦膜置入， 引流管放置硬膜外， 將骨瓣去除。

術(shù)后對兩組患者的血壓、心電圖、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測， 血壓控制在<150/90 mm Hg， 監(jiān)測患者消化道內(nèi)是否有出血現(xiàn)象， 留置胃管， 給予患者腸道內(nèi)營養(yǎng)支持。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的預(yù)后效果， 包括存活、術(shù)中術(shù)后死亡及存活患者預(yù)后良好情況[改良Rankin量表（mRS）評分<4分為預(yù)后良好]。觀察80例患者GCS評分及死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的預(yù)后效果對比 觀察組患者存活33例（82.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡7例（17.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月， 存活患者預(yù)后良好15例（45.45%）。對照組患者存活25例（62.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡15例（37.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月，?存活患者預(yù)后良好5例（20.00%）。觀察組存活率及存活患者預(yù)后良好率均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.013、4.079， P<0.05）。

2. 2 80例患者GCS評分及死亡情況 80例患者GCS評分為3～5分21例， 死亡10例;6～8分31例， 死亡8例;9～12分20例， 死亡4例;13～15分8例， 無死亡。

3 討論

高血壓腦出血是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性血管疾病， 是由腦內(nèi)靜脈、動脈或毛細(xì)血管破裂引發(fā)的。由于長時間的壓力刺激， 使高血壓患者腦底的小動脈發(fā)生纖維樣或玻璃樣變性、出血、壞死或局灶性出血， 導(dǎo)致患者血管強(qiáng)度及血管的順應(yīng)性減弱， 出現(xiàn)局限性擴(kuò)張， 甚至形成動脈瘤[4]。患者劇烈運(yùn)動、過度勞累、情緒激動等都會導(dǎo)致血壓急劇上升發(fā)生腦血管破裂， 豆紋動脈破裂導(dǎo)致高血壓腦出血最為多見。據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)， 55.00%發(fā)生在外囊區(qū)， 15.00%發(fā)生在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)， 10.00%發(fā)生在丘腦， 10.00%發(fā)生在中橋腦， 10.00%發(fā)生在小腦半腦， 臨床少見于中腦或延髓[5]。如在發(fā)病后1個月內(nèi)未得到及時有效的治療， 高血壓腦出血患者的死亡率可達(dá)到55.00%， 對患者的生命造成嚴(yán)重威脅。

腦血腫后會導(dǎo)致產(chǎn)生腦水腫， 保留骨瓣會出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓， 從而導(dǎo)致治療失敗。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示， 術(shù)后1個月內(nèi)死亡的高血壓腦出血患者中， 腦水腫繼發(fā)腦疝導(dǎo)致的患者死亡率>70.00%。此研究表明， 去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內(nèi)壓效果最直接、應(yīng)用效果最佳的方法。去骨瓣減壓術(shù)能使水腫的腦組織向外膨脹， 減輕對側(cè)腦室、間腦和中腦的壓迫， 使顱內(nèi)壓降低， 開放側(cè)支血管， 增加腦內(nèi)血流流入。

高血壓腦出血患者術(shù)前狀況及功能預(yù)后較差， 易發(fā)人群為中老年人群， 發(fā)生高血壓腦出血時， 易誘發(fā)局部神經(jīng)細(xì)胞損傷， 進(jìn)而壓迫周圍腦組織導(dǎo)致出現(xiàn)水腫。此疾病的治療重點(diǎn)在于解除血腫占位， 避免出現(xiàn)繼發(fā)性腦組織損害[6]。開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓腦出血的主要方式。開顱血腫清除術(shù)容易引發(fā)顱內(nèi)高壓， 去骨瓣減壓術(shù)能降低顱內(nèi)壓， 增強(qiáng)腦組織的順應(yīng)性。開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)既有優(yōu)勢也存在一定的缺陷， 醫(yī)生要根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證， 為患者考慮， 合理選擇手術(shù)形式， 保證高血壓腦出血患者的生命安全。

本次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者存活33例（82.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡7例（17.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月， 存活患者預(yù)后良好15例（45.45%）。對照組患者存活25例（62.50%）， 術(shù)中術(shù)后死亡15例（37.50%）;術(shù)后隨訪5～30個月， 存活患者預(yù)后良好5例（20.00%）。觀察組存活率及存活患者預(yù)后良好率均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 =4.013、4.079， P<0.05）。80例患者GCS評分為3～5分21例， 死亡10例;6～8分31例， 死亡8例;9～12分20例， 死亡4例;13～15分8例， 無死亡。

綜上所述， 高血壓腦出血予以去骨瓣減壓術(shù)， 治療效果確切， 有利于降低死亡率， 提高高血壓腦出血患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 汝衛(wèi)林. 高血壓腦出血應(yīng)用不同術(shù)式治療的臨床隨機(jī)對照研究. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2016， 8（24）：116-117.

[2] 王金林， 黃燕， 王大永， 等. 高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后患者早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)的CT灌注. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 37（16）：4025-4026.

[3] 顧峰， 羅建軍， 王家威， 等. 小骨瓣外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血. 中外醫(yī)療， 2013， 32（24）：89-90.

[4] 廖頌明. 小骨瓣外側(cè)裂入路與傳統(tǒng)去骨瓣手術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效分析. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2012， 19（18）：173-174.

[5] 陳海平， 熊鵬舉， 周宜紅， 等. 去骨瓣手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果研究. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2018， 22（35）：4981-4983.

[6] 官測林， 周建軍. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓血腫清除術(shù)治療急性期高血壓腦出血的臨床對比. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2016， 14（28）：1-2.

[收稿日期：2019-04-10]