康海巖， 郝若飛， 任賜菊

（1. 青海大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科， 青海 西寧 810001；2. 北京護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院， 北京 100032；3. 青海大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科， 青海 西寧 810001）

在我國，病毒性肝炎是肝硬化的主要原因，肝硬化的發(fā)病率隨肥胖或酒精引起的脂肪性肝炎的增加而增加。全世界每年有數(shù)十萬人死于肝硬化。肝病和肝硬化已經(jīng)成為世界上20種主要的疾病死亡原因之一。循環(huán)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，其最主要的作用是調(diào)節(jié)血管阻力，維持水和鹽的平衡，血管緊張素是最重要的作用肽之一。隨著肝硬化患者門靜脈阻力的增加，多種因素導(dǎo)致各種介質(zhì)被釋放，使內(nèi)臟和全身血管擴(kuò)張。RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活成為一種補(bǔ)償機(jī)制。近年來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，許多器官如心臟、腎臟、肝臟和胰腺，都表達(dá)RAS，在器官內(nèi)發(fā)揮作用，具有自主調(diào)節(jié)性[1]。這些局部產(chǎn)生的血管緊張素的肽片段已被證明在細(xì)胞生長、增殖、凋亡及活性氧生成、炎癥和纖維增生等多種生物活動(dòng)中發(fā)揮作用[2]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血管緊張素Ⅱ在慢性肝病患者中升高，但具體機(jī)制尚不明確[1]。本研究分析血管緊張素Ⅱ水平與肝硬化嚴(yán)重程度的關(guān)系，為治療肝硬化提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2018年2月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的122例肝硬化患者作為研究組。所有研究組患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室生化檢測、肝B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷為肝硬化，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[3]。有高血壓病史的患者和使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的患者被排除在外。此外，選取青海大學(xué)附屬醫(yī)院122名體檢健康者為對照組，其血壓、血脂、血糖、肝腎功能均正常。研究組男性72例、女性50例，年齡（69.2±10.1）歲。對照組男性70名、女性52名，年齡（69.3±10.2）歲。2個(gè)組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描等檢查結(jié)果，記錄研究組患者腹水的發(fā)生情況。

1.2 評價(jià)模型

記錄研究組患者主要的病史資料并進(jìn)行終末期肝病模型（end-stage liver disease model，MELD）[4]和終末期肝病模型聯(lián)合血清鈉（endstage liver disease model combined with serum sodium，MELD-Na）評分[5]，以評價(jià)肝硬化患者疾病的嚴(yán)重程度。MELD評分計(jì)算公式為：MELD評分=9.6×ln（肌酐mg/dL）+3.8×ln（膽紅素mg/dL）+11.2×ln國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）+6.4×病因（膽汁淤積性肝硬化和酒精性肝硬化計(jì)為0，病毒等其他原因肝硬化計(jì)為1），根據(jù)MELD評分結(jié)果將研究組分為MELD評分＜9分、MELD評分10～19分和MELD評分≥20分3個(gè)亞組。MELD-Na評分的計(jì)算公式為：MELD-Na評分=MELD+1.59×（135-Na mmol /L）；并規(guī)定血鈉＞135 mmol/L時(shí)按135 mmol/L計(jì)算，血鈉＜120 mmol/L時(shí)按120 mmol/L計(jì)算。根據(jù)MELDNa評分結(jié)果將研究組分為MELD-Na評分＞23分組和MELD-Na評分≤23分組。INR、血清Na、膽紅素、肌酐水平的檢測均在青海大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行。INR采用光學(xué)比濁法測定，儀器為ACL TOP凝血分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。肌酐、膽紅素和血清Na+采用7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）進(jìn)行檢測。

1.3 血管緊張素Ⅱ的檢測

抽取所有納入對象隨機(jī)肘靜脈血5 mL，注入含有乙二胺四乙酸抗凝劑的試管內(nèi)，靜置2 h之后，3 000×g離心5 min，取上清液（血漿）添加于Eppendorf管之中，置-80 ℃冰箱內(nèi)保存。然后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血管緊張素Ⅱ的含量。試劑盒購自美國BD公司，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x ±s表示，采用t檢驗(yàn)對2個(gè)組滿足正態(tài)分布條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過單因素方差分析對3個(gè)組滿足正態(tài)分布條件的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，2個(gè)組之間的比較采用LSD法。采用χ2檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行比對分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組血清血管緊張素Ⅱ水平比較

研究組血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于對照組（P＜0.001）。見表1。

表1 研究組與對照組血清血管緊張素Ⅱ水平比較

2.2 血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD評分的關(guān)系

MELD＜9分組、MELD 10～19分組和MELD≥20分組血清血管緊張素Ⅱ水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），MELD≥20分組血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于MELD＜9分組和MELD 10～19分組（P＜0.05），見表2。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD評分存在較好的正相關(guān)關(guān)系（r=0.563，P＜0.001）。

表2 血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD評分的關(guān)系

2.3 血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD-Na評分的關(guān)系

MELD-Na評分＞23分組的血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于MELD-Na評分≤23分組（P＜0.001），見表3。血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD-Na評分存在較好的正相關(guān)關(guān)系（r=0.621，P＜0.001）。

表3 血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD-Na評分的關(guān)系

2.4 血清血管緊張素Ⅱ水平與肝硬化腹水的關(guān)系

肝硬化合并腹水患者的血管緊張素Ⅱ水平顯著高于肝硬化未合并腹水的患者（P＜0.001）。見表4。

表4 血清血管緊張素Ⅱ水平與肝硬化腹水的關(guān)系

3 討論

在慢性肝硬化患者中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)常出現(xiàn)異?；罨芫o張素Ⅱ在其中起關(guān)鍵作用。肝硬化患者血清血管緊張素Ⅱ水平升高，且與門脈壓力呈正相關(guān)，因此血管緊張素Ⅱ被認(rèn)為是肝硬化和門脈高壓發(fā)生的重要遞質(zhì)[6]。此外，血管緊張素在肝硬化腹水和肝腎綜合征的發(fā)展中也起著關(guān)鍵作用[7]。由于肝硬化腹水和肝腎綜合征的產(chǎn)生過程各種血管舒縮因子都參與其中，無論有無腹水的肝硬化患者，血管緊張素由于參與了腎血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和維持機(jī)制，可能會(huì)通過加重水鈉潴留來加重病情。但血管緊張素Ⅱ在肝硬化病理生理學(xué)中的作用尚不完全清楚。

肝硬化具有并發(fā)癥多、預(yù)后差、臨床病死率高的特點(diǎn)，建立更全面的評分體系或選擇更敏感的臨床指標(biāo)對確定患者病情的嚴(yán)重程度、選擇治療方案和預(yù)測患者生存尤為重要。MELD是評估肝硬化患者血清膽紅素、INR和血清肌酐指數(shù)的分級系統(tǒng)，指標(biāo)易于獲取，簡單、客觀，重復(fù)性好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，MELD評分及其改進(jìn)版本或聯(lián)合其他指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生評估晚期肝病患者的情況，預(yù)測短期預(yù)后和各種并發(fā)癥的發(fā)生率，能幫助肝移植、肝癌手術(shù)的選擇和肝病患者上消化道出血的止血[8-9]。有研究結(jié)果表明，MELD評分與患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，評分＜9分時(shí)，3個(gè)月死亡率為4%～11%；評分為10～19分時(shí)，3個(gè)月死亡率為27%～38%；評分為20～29分時(shí)，3個(gè)月死亡率為63%～76%；評分為30～39分時(shí)，3個(gè)月死亡率為75%～83%；評分＞40分時(shí)，3個(gè)月死亡率近乎100%[10]。因此，MELD評分是評估肝硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，可以通過MELD和MELD-Na評分來研究肝硬化患者病情的嚴(yán)重程度，并據(jù)此研究血管緊張素Ⅱ水平的變化是否與之有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于體檢健康者（P＜0.001）；MELD≥20分組血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于MELD＜9分和MELD 10～19分組（P＜0.05），并且血管緊張素Ⅱ水平與MELD評分存在較好的正相關(guān)關(guān)系；MELD-Na評分＞23分組血清血管緊張素Ⅱ水平顯著高于MELD-Na評分≤23分組（P＜0.01），并且，血清血管緊張素Ⅱ水平與MELD-Na評分存在較好的正相關(guān)關(guān)系；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并腹水的患者血管緊張素Ⅱ水平顯著高于未合并腹水的患者（P＜0.001）?？紤]到MELD 、MELD-Na都是與肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)的評分系統(tǒng)，而血管緊張素Ⅱ水平與之有較好的正相關(guān)關(guān)系，說明血清血管緊張素Ⅱ水平可以用于評估肝硬化的嚴(yán)重程度。通過對其機(jī)制的分析，我們發(fā)現(xiàn)這可能與門脈高壓和水鈉潴留有關(guān)。肝硬化患者的門脈高壓可引起多種危及生命的并發(fā)癥，如胃底靜脈曲張出血、腹水和肝腎綜合征。門脈高壓是肝內(nèi)血管阻力增加和內(nèi)臟血管床相應(yīng)舒張的結(jié)果。有研究結(jié)果表明，RAS參與了肝硬化患者血管阻力的增加[11]。此外，由于缺乏有效的循環(huán)血容量，導(dǎo)致抗利尿激素和醛固酮的分泌增加，促進(jìn)了機(jī)體對水的再吸收，鈉、水潴留時(shí)可引起稀釋低鈉血癥，使MELD-Na評分顯著增加，并與血管緊張素Ⅱ具有良好的相關(guān)性。同時(shí)，過量的水和鈉潴留也會(huì)引起腹水。本研究中腹水患者血管緊張素Ⅱ水平高也說明了患者血管緊張素Ⅱ水平升高引起的水、鈉潴留與肝硬化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

綜上所述，在肝硬化患者中，血管緊張素Ⅱ的水平顯著升高，隨著疾病的進(jìn)展，可能參與了門脈高壓和水、鈉潴留的過程。因此，在治療中通過血管緊張素Ⅱ抑制劑的適當(dāng)使用可以改善病情。