王 威， 袁 莉， 何曉璇， 王 剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061）

室間質(zhì)量評價（external quality assessment，EQA）作為提高實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量的重要手段．在實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理的過程中起到了非常重要的作用。

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）作為凝血常規(guī)檢測項(xiàng)目，在臨床應(yīng)用中占有重要的地位，需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制手段保證其結(jié)果的可靠性，EQA具有不可取代的作用。然而，由于沒有APTT項(xiàng)目相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)，且不同的APTT試劑檢測結(jié)果不具有可比性[1-2]，因此在EQA中對APTT項(xiàng)目的分組尤為重要。本實(shí)驗(yàn)室于2016年參加陜西省臨床檢驗(yàn)中心組織的全省凝血試驗(yàn)EQA活動，1年2次，每次檢測5份不同批號的標(biāo)本， APTT項(xiàng)目第1次PT得分為80分，第2次PT得分為60分，總體評價為不滿意。實(shí)驗(yàn)室對APTT項(xiàng)目EQA失控原因進(jìn)行了分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)室2016年度陜西省凝血試驗(yàn)EQA APTT項(xiàng)目2次共10個批號的標(biāo)本上報(bào)結(jié)果見表1。APTT試劑因子敏感性分析所需的正常人血漿來自于同期于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院60位20～48歲的體檢健康男性和女性的查體標(biāo)本。

表1 本實(shí)驗(yàn)室2016年度陜西省EQA APTT項(xiàng)目上報(bào)結(jié)果

1.2 儀器與試劑

CA7000全自動血凝儀（日本Sysmex公司）；活化部分凝血活酶時間（APTT）測定試劑盒（鞣花酸法，兔腦磷脂，CA7000適用）（上海太陽生物技術(shù)有限公司）；活化部分凝血活酶時間（APTT）測定試劑盒（鞣花酸法，兔腦磷脂，Siemens Dade Actin）、凍干標(biāo)準(zhǔn)血漿、凍干乏Ⅷ因子血漿、凍干乏Ⅸ因子血漿、凍干乏Ⅺ因子血漿、凍干乏Ⅻ血漿均購自德國西門子公司。

1.3 方法

1.3.1 評價方法 按國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心要求，采用PT方法進(jìn)行評分，按單個項(xiàng)目、單次質(zhì)評、年度總評3個層次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。單個項(xiàng)目評價：若測定值在該項(xiàng)目評價允許范圍內(nèi)，則為通過，超出允許范圍為未通過；PT得分計(jì)算公式為：（該項(xiàng)目通過個數(shù)/該項(xiàng)目總測定個數(shù)）×100% ；各單項(xiàng)PT得分≥80%，單次總成績≥80% 為合格。以偏移為指標(biāo)對結(jié)果進(jìn)行評價，偏移=（實(shí)驗(yàn)室檢測值-靶值）/靶值×100%，目前使用的APTT偏移評價標(biāo)準(zhǔn)為±15%。

1.3.2 失控原因排查程序 （1）原始數(shù)據(jù)回顧；（2）上報(bào)系統(tǒng)查詢；（3）人員因素；（4）室內(nèi)質(zhì)控；（5）儀器、試劑使用情況 ；（6）質(zhì)評物情況。

1.3.3 2種APTT試劑因子敏感性量化評估 參照CLSI H47-A2指南[3]確定評估方案：使用商品化的單因子缺乏血漿與標(biāo)準(zhǔn)血漿按比例配制出不同單因子活性的混合血漿，因子活性范圍為＜1%～100%，得到單因子活性分別為100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%、＜1%的11份標(biāo)本。每份標(biāo)本一式三份，均用2種不同的APTT試劑在CA7000全自動血凝儀上進(jìn)行檢測，測定結(jié)果取平均值，且標(biāo)本間差異[變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）]須＜5%。

60位體檢健康者的標(biāo)本采用0.109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，2 000×g離心15 min收集血漿，無溶血、脂血、黃疸。分離的新鮮血漿分別用上海太陽生物技術(shù)有限公司、德國西門子公司生產(chǎn)的試劑在CA7000全自動血凝儀上進(jìn)行APTT檢測，所得結(jié)果用于計(jì)算不同試劑的暫用參考區(qū)間[3-4]。APTT試劑因子敏感性定義為：達(dá)到正常參考區(qū)間上限的最大因子濃度[3]。正常參考區(qū)間上限定義為APTT測定結(jié)果的均值加2s[3]。所有標(biāo)本均在4 h內(nèi)完成測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用非線性回歸方程擬合曲線后分析不同單因子活性數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 APTT EQA上報(bào)結(jié)果分析

APTT項(xiàng)目第1次上報(bào)結(jié)果PT得分為80分，第2次PT得分為60分，年度總體評價為不滿意。實(shí)驗(yàn)室檢測的10個標(biāo)本結(jié)果均為正偏移，提示存在系統(tǒng)偏移。3份PT得分為0分的質(zhì)評物均為低值標(biāo)本。低值標(biāo)本201612檢測結(jié)果雖在靶值范圍內(nèi) ，但其偏移為13.78%，接近上限（15%）。

2.2 失控原因排查

（1）原始數(shù)據(jù)回顧。原始數(shù)據(jù)與上報(bào)數(shù)據(jù)一致，無書寫錯誤，無錯報(bào)、漏報(bào)的情況。（2）上報(bào)系統(tǒng)查詢。上報(bào)系統(tǒng)顯示，陜西省凝血試驗(yàn)EQA僅按儀器品牌分組，未按照試劑/儀器檢測系統(tǒng)分組。實(shí)驗(yàn)室使用的是上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的APTT試劑，未使用儀器指定配套試劑。（3）人員因素。2次EQA操作者為同一工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主管技師，操作過程嚴(yán)格遵守臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。（4）室內(nèi)質(zhì)控。查看EQA當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖正常，無系統(tǒng)誤差或未修正的隨機(jī)誤差，EQA當(dāng)月APTT室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)見表2。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，同一批號的試劑質(zhì)控靶值穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)差合理，日間CV均＜2%。（5）儀器、試劑使用情況。查看儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄，按要求進(jìn)行了常規(guī)維護(hù)保養(yǎng)，無特殊的儀器維護(hù)或配件更換行為；試劑更換記錄未顯示更換新批號試劑。（6）質(zhì)評物情況。質(zhì)評物在規(guī)定時間內(nèi)送達(dá)，按要求冷藏保存至檢測時間，無配制失誤，均在2 h內(nèi)完成檢測。

表2 APTT項(xiàng)目EQA當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)

2.3 2種APTT試劑因子敏感性評估

上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑參考區(qū)間上限為37.0 s；德國西門子公司生產(chǎn)的試劑參考區(qū)間上限為40.1 s。根據(jù)不同APTT試劑測定的不同濃度水平的APTT各自的均值與相應(yīng)凝血因子活性，繪制非線性回歸曲線，水平線為APTT試劑的參考區(qū)間上限，非線性回歸曲線與參考區(qū)間上限的交叉點(diǎn)的百分活度（%）即相應(yīng)因子的敏感性。上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑的因子敏感性為：FⅧ 54.0%，F(xiàn)Ⅸ 37.3%，F(xiàn)Ⅺ 56.5%，F(xiàn)Ⅻ 36.4%；德國西門子公司生產(chǎn)的試劑的因子敏感性為：FⅧ42.9%，F(xiàn)Ⅸ 30.0%，F(xiàn)Ⅺ 45.3%，F(xiàn)Ⅻ 28.4%。見圖1。

圖1 2 種APTT試劑因子敏感性

3 討論

通過對EQA失控原因的排查，排除了實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部因素導(dǎo)致失控的可能性。陜西省臨床檢驗(yàn)中心EQA上報(bào)系統(tǒng)顯示，凝血項(xiàng)目按儀器分組，CA7000全自動血凝儀默認(rèn)配套試劑為西門子品牌，而本實(shí)驗(yàn)室使用的是上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑。然而，不同的APTT試劑由于對內(nèi)源性凝血因子、狼瘡抗凝物質(zhì)以及肝素的敏感性不同，檢測結(jié)果并不具有可比性[2-4]。質(zhì)評物說明書中未標(biāo)明含有狼瘡抗凝物質(zhì)和肝素，因此我們推測APTT項(xiàng)目失控可能是2種試劑的內(nèi)源性凝血因子敏感性差異所致。

APTT試劑對凝血因子的敏感性主要指對內(nèi)源性FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的敏感性。通過對2種APTT試劑內(nèi)源性因子敏感性的分析可以得知：本實(shí)驗(yàn)室所使用的APTT試劑的FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ敏感性均高于德國西門子公司生產(chǎn)的試劑。當(dāng)標(biāo)本中1個或幾個內(nèi)源因子活性降低時，因子敏感的試劑表現(xiàn)為檢測時間延長更為明顯。由此推論，本實(shí)驗(yàn)室APTT EQA結(jié)果表現(xiàn)為正偏移是由于檢測試劑因子敏感性較高導(dǎo)致。失控的3份APTT質(zhì)評物均在低值部分，分析原因是由于低值部分允許范圍窄，結(jié)果的輕微變化即可導(dǎo)致失控。

不同的APTT試劑由于激活劑、磷脂的種類不同，含量不同，對內(nèi)源性凝血因子的敏感性也不同。甚至同一品牌不同組分的APTT試劑也不具備可比性。本實(shí)驗(yàn)室使用的APTT試劑激活劑為鞣花酸，選用了激活劑同為鞣花酸的Siemens Dade Actin試劑作為對照，2種試劑的磷脂種類均為兔腦磷脂。結(jié)果顯示，2種試劑因子敏感性不同，可能是由試劑中激活劑與磷脂的含量差異而導(dǎo)致。

綜上所述，由于APTT項(xiàng)目的特殊性，對于APTT項(xiàng)目EQA的方案設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)試劑/儀器組合分組。試劑應(yīng)細(xì)分到某一品牌的某一具體種類，如上海太陽生物技術(shù)有限公司試劑（鞣花酸法）/CA7000、Siemens Dade Actin /CA7000，以避免對參評實(shí)驗(yàn)室的錯誤判斷。