高曉倩,苗建英,通信作者:李朝喧

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達(dá)47%～91%,有較高的致殘率和致死率[1]。西醫(yī)認(rèn)為DPN是由于受糖尿病影響而出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的體征或癥狀的一種疾病,常表現(xiàn)為肌肉疼痛、麻木、灼熱及其他感覺(jué)異常,其發(fā)病主要與代謝紊亂,微循環(huán)障礙,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因子減少,胰島素缺乏等諸多因素有關(guān)[2]。經(jīng)改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后容易出現(xiàn)癥狀反復(fù)。中醫(yī)藥治療DPN,在控制癥狀及遠(yuǎn)期療效方面具有一定優(yōu)勢(shì)。苗建英教授是山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,臨床工作近30余年,認(rèn)為DPN與“瘀”密切相關(guān)。筆者總結(jié)苗建英教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn),從病機(jī)、分型辨證、組方用藥等方面對(duì)該病進(jìn)行論述,并列舉驗(yàn)案1例,探討從瘀論治糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)。

1 “瘀”與DPN的關(guān)系

古代醫(yī)家對(duì)DPN已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí),《證治要訣》中記載:“生消久之,精血既虧,或目無(wú)所見(jiàn),或手足偏廢如風(fēng)疾,非風(fēng)也?！薄镀諠?jì)方》曰:“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼?！薄兜は姆āは省氛J(rèn)為“腿膝枯細(xì),骨節(jié)酸疼”,是由于消渴病日久,氣血不能灌溉四末所致?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)有共同之處,認(rèn)為消渴病日久不愈,陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,血脈瘀滯,筋脈失于濡養(yǎng),氣血不能通達(dá)四肢,出現(xiàn)肢體麻木等周圍神經(jīng)病變癥狀,根據(jù)中醫(yī)“久病必虛”“久病必瘀”理論,認(rèn)為DPN與血瘀有關(guān)。

糖尿病屬于“消渴”范疇,苗建英教授認(rèn)為其基本病機(jī)是“陰虛為本,燥熱為標(biāo)”,糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿〉淖冏C,“陰虛燥熱”是糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ),陰虛易生內(nèi)熱,耗傷津液,導(dǎo)致氣血津液不足,氣虛無(wú)力行血易發(fā)為瘀血,血虛經(jīng)脈失養(yǎng)閉阻而發(fā)病;燥熱內(nèi)盛,損傷中焦脾胃,運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停,燥熱耗傷氣津,煎灼津液為痰,痰瘀互結(jié),進(jìn)一步加重瘀血;外感寒濕或濕熱,日久聚濕成痰,阻滯氣機(jī),形成瘀血;另外,“消渴”日久遷延不愈,久病入絡(luò),陰陽(yáng)俱損,發(fā)為瘀血。苗建英教授認(rèn)為DPN與“瘀”密切相關(guān),瘀血既是病理因素,又是病理產(chǎn)物,應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上辨證治療。

2 DPN辨證論治

苗建英教授在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[3]和自身臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,將DPN血瘀型分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)4個(gè)證型,以活血化瘀、通絡(luò)止痛為基礎(chǔ)治法擬定活血通絡(luò)方。其組方為桃仁、紅花、雞血藤、川芎、地龍、丹參、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、白芍、木瓜、炙甘草。藥理研究證實(shí),地龍含有的酶類、核苷酸等物質(zhì)具有降壓、鎮(zhèn)痛、抗血栓等作用[4];川芎行氣活血,以助黃芪益氣行血,氣行則血行,增強(qiáng)活血化瘀之功;丹參入心、肝經(jīng),涼血活血,藥理研究證實(shí)其有擴(kuò)張血管,降低粥樣動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的作用;白芍緩急止痛,可緩解手足麻木疼痛等不適,藥理研究證明,白芍苷有鎮(zhèn)靜作用[5];木瓜舒筋活絡(luò),和胃化濕,以緩解肢體麻木不適,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),野木瓜注射液能夠祛風(fēng)止痛,舒筋活絡(luò),還可明顯提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度,對(duì)DPN有積極的治療作用[6];少佐桂枝溫經(jīng)通脈,以助行血,與黃芪、白芍同用,取黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹之意;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏活血化瘀之功。

“久病必虛”“久病入絡(luò)”,因此氣血陰陽(yáng)虧虛、瘀血阻絡(luò)是DPN的常見(jiàn)病機(jī),僅用活血化瘀法治療DPN容易進(jìn)一步損傷正氣,單純補(bǔ)益正氣又會(huì)進(jìn)一步加重血瘀,因此活血法和益氣法相配合,使補(bǔ)而不滯,祛邪而不傷正。臨床上血瘀常兼夾氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰濁、氣滯等其他致病因素,在活血通絡(luò)方的基礎(chǔ)上治療其他兼證,使氣血調(diào)達(dá),諸癥自消。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,58歲,2017年8月9日初診?；颊咛悄虿〔∈?年,平素口服二甲雙胍、格列苯脲片控制血糖,空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制為10～12mmol/L?，F(xiàn)癥見(jiàn):口干多飲,神疲乏力,少氣懶言,時(shí)有汗出,雙下肢麻木發(fā)涼,時(shí)有疼痛,夜間加重,舌黯紅,有瘀斑,舌底脈絡(luò)迂曲,脈澀。既往無(wú)高血壓病病史,無(wú)心血管疾病病史。西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變;中醫(yī)診斷:消渴病痹證(血瘀兼氣虛證)。治法:活血化瘀,益氣通絡(luò)。處方:活血通絡(luò)方加減。方藥:桃仁9g,紅花9g,雞血藤15g,川芎12g,地龍12g,丹參片10g,生黃芪20g,當(dāng)歸12g,白芍9g,桂枝12g,川牛膝15g,木瓜12g,炙甘草6g。7劑,水煎服。二診:患者神疲乏力、下肢麻木均較前緩解,血糖水平控制尚可,仍自覺(jué)口干渴,以原方加玄參10g,天花粉12g,再服7劑。三診:患者精神狀態(tài)良好,諸癥均有緩解。

按語(yǔ):患者糖尿病病史6年,氣陰兩虛日久,氣虛無(wú)力行血,必然形成瘀血,瘀血形成后阻滯氣機(jī),使津液失于敷布,出現(xiàn)口干多飲,同時(shí)神疲乏力、少氣懶言、雙下肢麻木、舌黯紅、脈澀等均屬血瘀氣虛之象。方中以桃仁、紅花合用為君,力在活血,合當(dāng)歸、白芍、川芎,取桃紅四物湯活血化瘀之意;雞血藤、川芎、地龍共奏活血化瘀之功;川芎行氣活血,以助黃芪益氣行血,氣行則血行,增強(qiáng)本方活血化瘀之功;白芍養(yǎng)血和營(yíng),木瓜舒筋活絡(luò),和胃化濕,以緩解肢體麻木不適;少佐桂枝溫經(jīng)通脈,以助行血,和黃芪、白芍同用,取黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)、和血通痹之意。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共用,共奏活血化瘀之功。

4 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病一般發(fā)病隱匿,但體檢檢出率極高,近幾年DPN的危害也越來(lái)越受到重視。苗建英教授經(jīng)多年研究與臨床實(shí)踐,認(rèn)為痹證屬于消渴病形成的變證之一,消渴病日久,陰損及陽(yáng),多屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,多以陰陽(yáng)氣血為虛,以寒、熱、痰、瘀、濕為實(shí),而血瘀貫穿DPN的始終,又是DPN的病機(jī)和病理產(chǎn)物,因此活血化瘀治療也應(yīng)貫穿DPN的始終。苗建英教授在治療上視其寒熱虛實(shí),靈活應(yīng)用活血化瘀法,同時(shí)注意固護(hù)正氣,活血法和益氣法相配合,使補(bǔ)而不滯,祛邪而不傷正,收到了滿意療效。