趙英慧

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024)

多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)是臨床常見的一種生殖內(nèi)分泌相關(guān)性疾病,以持續(xù)性無排卵、高雄激素等臨床或生化表現(xiàn)、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?且多伴有胰島素抵抗、肥胖和不孕[1]。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,來自工作和家庭的巨大壓力時(shí)刻影響著女性的身心健康,各種內(nèi)分泌疾病的患病率也逐年增高。在青春期及育齡期女性中,PCOS的患病率為7%～8%[2],是導(dǎo)致月經(jīng)紊亂和不孕的重要原因之一。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為PCOS是由遺傳、下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常及肥胖、胰島素抵抗等多因素共同致病的結(jié)果,而隨著近年來生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式的不斷發(fā)展,精神心理因素在PCOS發(fā)生和發(fā)展過程中所起的作用也成為眾多專家學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 西醫(yī)對(duì)精神心理因素影響PCOS的認(rèn)識(shí)

精神心理因素主要分為慢性壓力和情緒障礙兩大類,慢性壓力包括工作、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況的壓力,以及缺乏他人支持和認(rèn)同等;情緒障礙包括焦慮、抑郁、急躁、對(duì)外界排斥感等。近年來,隨著“心身疾病”的研究不斷深入,精神心理因素對(duì)PCOS的影響也受到專家學(xué)者的廣泛關(guān)注,尤其從解剖和內(nèi)分泌兩方面來看,情緒改變可能是多囊卵巢綜合征的重要致病因素之一。

1.1 情緒與PCOS的解剖聯(lián)系 情緒是由大腦皮層和大腦邊緣系統(tǒng)共同作用產(chǎn)生的結(jié)果,其中,作為大腦邊緣系統(tǒng)重要組成部分之一的下丘腦是自主神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)整合中樞,它與杏仁核等大腦各部分依靠多種神經(jīng)元纖維聯(lián)系,并通過乳頭體-下丘腦前核-扣帶回路徑直接參與情緒行為反應(yīng)。同時(shí),下丘腦還是人體重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞,其分泌的促性腺激素釋放激素(GnRH)可以刺激垂體和卵巢產(chǎn)生性激素,使子宮內(nèi)膜出現(xiàn)周期性變化,卵泡得以發(fā)育成熟,從而完成對(duì)生殖功能的調(diào)節(jié)。因此,下丘腦的結(jié)構(gòu)和功能為情緒影響PCOS提供了解剖學(xué)聯(lián)系。

1.2 情緒與PCOS的內(nèi)分泌聯(lián)系 下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常是引起PCOS內(nèi)分泌變化的重要機(jī)制之一,焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可以通過影響多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)等單胺神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)而影響生殖軸的調(diào)節(jié)功能。有研究顯示,與正常育齡期女性相比,PCOS患者下丘腦DA活性降低,而血清β-EP水平明顯升高[3]。這些神經(jīng)遞質(zhì)的改變可以通過增加GnRH的釋放,使垂體受正反饋調(diào)節(jié)的影響分泌大量促黃體生成素(LH)。過量的LH又通過反饋調(diào)節(jié),使卵巢和腎上腺分泌的雄激素增加,從而出現(xiàn)多毛、痤瘡等高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)。同時(shí),大量的雄激素還可以抑制卵巢內(nèi)小卵泡的發(fā)育,使其缺少優(yōu)勢卵泡,出現(xiàn)卵巢多囊樣改變。

2 中醫(yī)對(duì)情志因素影響PCOS的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)中雖然沒有對(duì)多囊卵巢綜合征有明確的描述,但根據(jù)其臨床癥狀可以歸屬于“崩漏”“閉經(jīng)”“不孕”等病證范疇。PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,本病病位在胞宮,涉及肝、脾、腎3臟,兼夾有痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物相互作用。中醫(yī)重視情志因素在本病發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用,《女科秘要·卷四·原經(jīng)水不調(diào) 》云:“大抵婦人,情多執(zhí)拗,偏僻憤怒妒忌,多傷肝氣?！敝赋隽饲橹静粫硶?huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行而致病。七情內(nèi)傷尤其是憂思、郁怒等最容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄失常。而PCOS的多種臨床癥狀都有情志不暢,氣機(jī)郁結(jié)的征象,如《萬氏女科·經(jīng)閉篇》中有言“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯而經(jīng)不行”,指明七情內(nèi)傷是月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)的重要原因之一。

瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物同樣與肝氣的疏泄作用密切相關(guān)。血液行于脈中全賴氣的推動(dòng)作用,氣機(jī)不暢無法推動(dòng)溫煦血液,日久成瘀,瘀血阻滯胞宮、胞脈,使新血不得歸經(jīng)或使血海不能如期滿溢,從而出現(xiàn)崩漏、閉經(jīng)等證。同時(shí),肝氣還可以通調(diào)水道,影響津液的輸布與代謝,氣機(jī)郁滯則津行不利,聚濕成痰。痰濕是肥胖和一些代謝疾病的病理基礎(chǔ),《丹溪心法·子嗣》中有言:“若是肥盛婦人,稟受甚厚,恣于酒食,經(jīng)水不調(diào),不能成胎?！闭J(rèn)為痰濕與膏脂滿溢,壅塞胞宮,會(huì)引起月經(jīng)紊亂,導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

3 情志因素指導(dǎo)PCOS的治療

多囊卵巢綜合征往往病程較長,遷延難愈,且臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常有多個(gè)病證兼夾,目前西醫(yī)尚未有明確的診療方案。長期臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥在PCOS診療過程中發(fā)揮著重要作用。古代醫(yī)家多從肝論治婦人病,《傅青主女科》中以開郁種玉湯養(yǎng)肝平肝,解郁調(diào)經(jīng),治療女性月經(jīng)不調(diào),婚久不孕。金·劉完素《河間六書》也有言:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆屬厥陰論之;天癸既絕,乃屬太陰經(jīng)也?！盤COS患者以青春期及育齡期女性為主,天癸已行,故本病應(yīng)從“情”論治,將調(diào)肝理氣之法貫徹治療始終。

現(xiàn)代醫(yī)家也多重視情志之傷,以調(diào)肝為重點(diǎn)。沈紹功教授在診治女性疾病的過程中,常用炒橘核、香附等疏肝理氣,當(dāng)歸、白芍等柔肝緩急,臨床隨證加減,取得良好療效[4]。陶莉莉等[5]用清瀉肝膽濕熱之龍膽瀉肝湯加減治療肝經(jīng)郁火型多囊卵巢綜合征,有效降低了患者的雄激水平素,改善了多毛、痤瘡等高雄激素癥狀。王瑛[6]用自擬舒肝調(diào)經(jīng)方治療PCOS患者45例,治療后患者月經(jīng)周期基本恢復(fù),激素水平明顯改善,特別是雄激素水平較治療前顯著降低。

同時(shí),在多囊卵巢綜合征的診療過程中要重視建立醫(yī)生和患者之間的信任關(guān)系,加強(qiáng)對(duì)患者心理、情感等方面的感知和疏導(dǎo),既要治療其身體疾病,又要注重調(diào)治其心理問題。首先要了解患者不穩(wěn)定情緒的癥結(jié)所在,耐心解釋病情以消除其對(duì)疾病的恐懼,然后誘導(dǎo)患者進(jìn)行情緒的抒發(fā)。如采用“以情勝情”法,它是根據(jù)五行相生相克的理論,通過加強(qiáng)“克我”的情志去糾正另一種過激的情志。金·張子和在《儒門事親》中有言:“悲可以制怒,以愴側(cè)苦楚之言感之;喜可以治悲,以謔浪褻狎之言娛之;恐可以治喜,以迫遽死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言觸之;思可以治恐,以慮此忘彼之言奪之?！边M(jìn)一步闡述了“以情勝情”法的應(yīng)用和機(jī)制。臨床中可以引導(dǎo)急躁易怒的患者觀看悲劇,通過大哭抒發(fā)情志過極產(chǎn)生的郁結(jié)之氣,使邪隨淚泄,一哭得舒。除此之外,還要注重加強(qiáng)患者的情志調(diào)養(yǎng),鼓勵(lì)其積極進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和自我控制,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)抗壓能力,保持樂觀的生活態(tài)度,這對(duì)于防治PCOS有著非常積極的作用。

綜上所述,情志因素既是多囊卵巢綜合征的重要致病因素之一,可以通過應(yīng)激引起軀體一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌變化,出現(xiàn)崩漏、閉經(jīng)、多毛、痤瘡等臨床表現(xiàn);它又可以成為治療PCOS的重要手段,在給予藥物治療的同時(shí),根據(jù)患者自身心理及社會(huì)特點(diǎn),選擇最恰當(dāng)?shù)那橹菊{(diào)攝方式,幫助患者排遣憂思,消除不良情緒造成的影響。因此,強(qiáng)調(diào)情志因素在PCOS診療過程中的作用,不僅符合中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念,而且符合西醫(yī)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)新模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)于防治多囊卵巢綜合征的發(fā)生發(fā)展有著良好的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義,為突破該病防治困境提供新的思路。