湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012

女性在49歲左右，因腎精腎氣虧虛，天癸漸竭，月經(jīng)紊亂漸至停閉，這是女性一生必經(jīng)的過程?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。但在絕經(jīng)前后，除了月經(jīng)不調(diào)，還會出現(xiàn)諸多不適，如烘熱汗出，煩躁易怒，失眠心悸、眩暈耳鳴，或乏力、納差、大便不調(diào)等。西醫(yī)大多采用激素替代治療，但會導(dǎo)致異常子宮出血、乳房脹痛、水腫，甚至?xí)l(fā)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等一些潛在的風(fēng)險[1]，故越來越多的患者選用中醫(yī)藥治療。正確選用中藥進(jìn)行調(diào)理，可讓患者減輕不適，縮短病程，順利渡過這一特殊時期。

腎為先天之本，為元陰元陽之臟，《景岳全書》謂“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”，腎中陰精物質(zhì)如天癸的衰少與本病的發(fā)生關(guān)系密切，絕經(jīng)前后諸證當(dāng)以腎虛為本，絕經(jīng)前后諸證治療以腎為主；腎陰虛者，治以左歸丸、六味地黃丸、知柏地黃丸等；腎陽虛治者治以右歸丸；陰陽兩虛者，治以二仙湯合二至丸。其中以腎陰虛多見，筆者常以知柏地黃丸合二至丸加減，收效滿意。但臨證亦發(fā)現(xiàn)，有時單治腎收效不理想，其病證也涉及肝脾心肺多個臟腑，五臟均有所改變，且往往多臟合病，故臨證當(dāng)辨證施治，二臟同調(diào)或三臟同調(diào)，以期達(dá)到最佳療效。

1 二臟同調(diào)

1.1 肝腎同治 《靈樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，女子以肝為先天，以肝為本，肝藏血，腎藏精，精血同源，生理上互生，病理上互損。絕經(jīng)前后，因腎虛易致肝血虧虛，且婦人一生經(jīng)歷經(jīng)孕胎產(chǎn)，屢傷陰血，肝血虛是容易出現(xiàn)的病理狀況，肝腎精血虧虛是較常見的，故而月經(jīng)量少，漸至閉止；肝之陰血虧虛，則肝陽易亢。肝血虛，肝體失養(yǎng)又易致肝用失常，出現(xiàn)肝郁氣滯之證，且肝郁又易化火，除烘熱汗出外，常出現(xiàn)情緒不佳，心煩易怒，甚則暴躁損物，情緒不能自控等。故女性在絕經(jīng)前后，易出現(xiàn)肝血虛、肝氣郁滯、肝郁化火、肝陽上亢等證，治療除補(bǔ)腎外，應(yīng)注意養(yǎng)肝、疏肝、清肝、平肝。肝腎精血不足、肝腎陰虛者，癥見月經(jīng)延遲，月經(jīng)稀少，帶下少，陰道干澀，眩暈耳鳴，健忘，情緒低落或烘熱汗出，手足心煩熱，腰膝酸軟，眼目干澀，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；治以滋腎養(yǎng)肝，方用六味地黃丸(或杞菊地黃丸、左歸丸)合一貫煎加減；情緒低落者，加甘麥大棗湯。腎虛肝郁者，癥見月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，腰膝酸軟，心煩易怒，乳房脹痛，舌紅苔白，脈弦細(xì)等；治宜滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁；選方滋水清肝飲，此型臨證最為常見。肝腎陰虛，肝陽上亢者，除上述肝腎陰虛見癥外，另有頭目眩暈或頭痛(測量血壓偏高)，且常以此癥就診，治以鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯或天麻鉤藤飲加減，此證若能及時得以調(diào)治，可以不用服西藥壓藥。

1.2 心腎同治 心主火，位居上，腎主水，位居于下，心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，這樣心腎之間的生理功能才能協(xié)調(diào)平衡，《中藏經(jīng)》云：“火來坎戶，水到離局，陰陽相應(yīng)，方乃和平”。水火既濟(jì)，心腎相交。絕經(jīng)前后因腎陰虧虛，腎水不足，不能上濟(jì)養(yǎng)心，心陰不得腎水滋養(yǎng)，水不既火，心火偏亢，常易出現(xiàn)心腎陰虛火旺，心腎不交，水火既濟(jì)失調(diào)所致證候。心腎不交在絕經(jīng)前后諸證中是很常見的證型。癥見月經(jīng)紊亂，量少色紅，心悸怔忡，心煩失眠多夢，烘熱汗出，口干舌燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。治宜滋腎養(yǎng)陰，清心安神。方用天王補(bǔ)心丹合二至丸加減，或坎離丸合交泰丸加減；汗出明顯者，合牡蠣散加減。

1.3 脾腎同治 腎為先天之本，脾為后天之本，先天有賴后天的充養(yǎng)。且絕經(jīng)前后亦有脾虛病機(jī)存在，有學(xué)者認(rèn)為婦女進(jìn)入中年后并非突然出現(xiàn)腎虛而發(fā)生絕經(jīng)前后諸證，而是由脾胃功能衰退開始，引起天癸物質(zhì)匱乏而產(chǎn)生[2]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“先天天癸謂腎之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，得之成形之后，資其生也”，故絕經(jīng)前后，應(yīng)注意培補(bǔ)脾土，使中土健旺，氣血化源不竭，腎氣腎精得以充養(yǎng)，則可延遲衰老，緩解不適。脾腎陽虛者，癥見月經(jīng)延遲，形寒肢冷，面浮肢腫，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，治宜溫陽補(bǔ)腎健脾。方用參苓白術(shù)散或理中丸合腎氣丸加減，或用健固湯加減。若腎陰虛又兼脾氣虛者，癥見月經(jīng)量少，頭暈耳鳴，烘熱汗出，口干，神疲乏力等，治宜滋腎健脾，選用資生湯加減，或用六味地黃丸合生脈散加減(筆者用生脈散時喜用用太子參，氣虛明顯者，加黃精益氣養(yǎng)陰，二藥藥性平和，補(bǔ)氣不助熱)；有延遲月經(jīng)要求者，加用紫河車、阿膠等血肉有情之品。

1.4 肺腎同治 肺屬金，腎屬水，二者為母子之臟，生理上相互依存，病理上亦相互影響，肺陰虛日久可致腎陰虛，腎陰虛亦可致肺陰虛，形成肺腎陰虛證。有些患者在絕經(jīng)前后除烘熱汗出外，尚可見皮膚干燥瘙癢。因肺外合皮毛，腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，傷及肺陰，肺主皮毛，故出現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢癥，治療除補(bǔ)腎水外，亦應(yīng)結(jié)合養(yǎng)肺陰，方選左歸丸、二至丸加沙參、麥冬等，有醫(yī)家用黃連阿膠湯加沙參、玉竹、麥冬、地骨皮等取得了較好療效[3]。臨床上還有些絕經(jīng)期前后干咳、久咳患者，或咽中梗阻不適，喜清嗓患者，治療若單養(yǎng)肺陰，往往收效不顯，在養(yǎng)肺陰同時，須補(bǔ)養(yǎng)腎陰，以金水相生，方用百合固金湯合二至丸加減。

2 三臟同調(diào)

2.1 心肝腎同治 絕經(jīng)前后諸證中亦有心肝腎三臟同病者。由于肝腎精血虧于下，腰府眼目耳竅失養(yǎng)，又因水不濟(jì)火，心火、虛火亢炎于上，以致心神被擾、心神失養(yǎng)，而出現(xiàn)肝腎陰虛、心火上炎之證。癥見心悸怔忡，心煩不寧，精神恍惚，失眠多夢，頭暈耳鳴，健忘，眼目干澀，腰膝酸軟等，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，清心安神，方用六味地黃丸合百合知母湯、酸棗仁湯加減，或用酸棗仁湯合交泰丸加減。若腎陰虧虛，陰虛火旺，心火上炎，且腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢，肝陽化火，則可出現(xiàn)腎陰虧虛、心肝火旺證，癥見心煩急躁，焦慮不安，頭昏頭脹，烘熱汗出，夜不能寐，腰酸等，治宜清心瀉肝、滋腎養(yǎng)陰；可選用夏桂成教授的清心滋腎湯[4]。

2.2 肝脾腎同治 腎為先天之本，而女子以肝為先天，脾為氣血生化之源，三臟在女性沖任盛衰、經(jīng)血盁虧中起著重要作用。有專家認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的治療要以調(diào)沖任為本，而調(diào)沖任又當(dāng)調(diào)臟腑、和氣血，其中尤須注重肝、脾、腎三臟[5]。 肝、脾、腎三臟功能調(diào)和，則氣血自滋，沖任自調(diào)，諸病不起。女子年屆七七，各臟功能均有所衰退，臨證可見肝脾腎同虛者。肝腎精血虧虛，沖任虛損，胞宮失養(yǎng)，脾虛，氣血生化不足，癥見月經(jīng)延遲，月經(jīng)量少，神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物模糊等，方用益經(jīng)湯加減，或用補(bǔ)脾氣之四君合補(bǔ)肝血之四物合補(bǔ)腎陰之六味地黃丸，三方合用化裁加減。

3 病案舉隅

病案1：田某，女，50歲，2018年9月30日診。閉經(jīng)6月，頭昏2月?，F(xiàn)癥見頭昏，頸部脹痛，烘熱汗出，手足心熱，口干，煩燥失眠，二便正常，查：舌質(zhì)紅、苔白、舌下脈絡(luò)瘀阻，脈弦。BP：166/96mmHg。治以平肝潛陽，滋腎養(yǎng)陰。方用天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減：天麻15 g，鉤藤30 g，石決明15 g，梔子10 g，鹽杜仲10 g，川牛膝10 g，黃芩10 g，首烏藤15 g，茯神15 g，益母草10 g，丹參15 g，牡蠣20 g，地骨皮10 g，柏子仁15 g，生地15 g，山藥15 g，丹皮10 g，焦山楂15 g，百合20 g。服藥7劑，二診，諸癥好轉(zhuǎn)，BP：138/92 mmHg。上方加羅布麻10 g，7劑后，臨床癥狀消失。BP：132/86 mmHg。

病案2：肖某，女，52歲。2018年10月12日診。反復(fù)咳嗽5月余，中西藥效不顯。癥見干咳少痰，喜清嗓，月經(jīng)已停閉1年，手足心汗出，時有烘熱，心煩，納食二便正常。查：舌紅苔白，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈細(xì)數(shù)。辨為肺腎陰虛，虛火灼肺。治以滋腎清熱，潤肺止咳。處方以知柏地黃丸合生脈散加減：知母7 g，黃柏7 g，生地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，茯神10 g，百合20 g，太子參15 g，麥冬15 g，醋五味子5 g，川貝4 g，矮地茶15 g，郁金10 g，丹參10 g，生牡蠣20 g，浮小麥30 g，甘草5 g。上方加減調(diào)治20余日，病愈。

病案3：鐘某，女，48歲。2018年5月24日診。月經(jīng)延遲，月經(jīng)量少半年?；颊呓肽陙恚陆?jīng)量少，經(jīng)期推遲7～10天，神疲乏力，眠差，夜間口干，便秘，臉上生斑，查：舌紅苔白，脈緩。處方益經(jīng)湯加減：黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，熟地15 g，山藥15 g，黃精15 g，北沙參10 g，醋柴胡7 g，酸棗仁15 g，丹參10 g，石斛15 g，枳殼10 g，雞內(nèi)金10 g，紫河車5 g，女貞子10 g，菟絲子15 g，首烏藤30 g，甘草5 g，7劑。二診，藥后精神狀態(tài)好，眠好，繼用7劑后，月經(jīng)至，經(jīng)量較前增多，經(jīng)后繼以此方加減調(diào)治3月，月經(jīng)正常。臨證或有脾腎虛損而兼肝郁者，癥見月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量減少，納差神疲，心煩失眠，急躁易怒，治當(dāng)補(bǔ)脾益腎，疏肝解郁，方用資生湯合丹逍遙散加減。

絕經(jīng)前后諸證是非常復(fù)雜的，不限上述證型，臨證當(dāng)四診合參，仔細(xì)審察，辨證施治。以腎臟癥狀為主者，在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽的基礎(chǔ)上，或疏肝、平肝、養(yǎng)肝、清肝；或健脾益氣，或清心、養(yǎng)心安神；或滋肺潤肺等。若以他臟癥狀為主者，主治他臟，適當(dāng)配伍治腎之品，臟腑同調(diào)，且注意言語治療，心身調(diào)養(yǎng)，使女性安全順利度過這一特殊時期。