朱 濤，熊照東

(湖州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313000)

由于腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間比較短、創(chuàng)傷比較小、疼痛感較輕、瘢痕比較隱蔽，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式的很多弊端，近年來(lái)在小兒科手術(shù)應(yīng)用普遍[1]。對(duì)于患兒而言，由于其循環(huán)及呼吸功能的自我調(diào)節(jié)功能比較差，容易受到外界諸多因素的干擾(如氣腹)，所以在兒科手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于麻醉提出了比較高的要求[2-3]。七氟烷(Sevoflurane)是一種氣味芳香、對(duì)呼吸道刺激小、血/氣分配系數(shù)低的吸人性全麻藥，麻醉誘導(dǎo)方便舒適，蘇醒徹底快捷，沒(méi)有刺激性氣味，故而對(duì)患兒刺激性比較小，同時(shí)七氟烷對(duì)于心率幾乎沒(méi)有影響，而且藥物的濃度比較低，所以在手術(shù)過(guò)程中劑量比較容易被控制[4]。七氟烷的麻醉誘導(dǎo)比較快，而且其蘇醒的時(shí)間亦較短，非常適用于兒童患者的短小手術(shù)[5]。有研究表示，七氟烷能夠有效地預(yù)防患者的反流及誤吸，而且在手術(shù)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生和七氟烷的吸入濃度及吸入時(shí)間均無(wú)相關(guān)性，故而其安全性比較高[6]。Gas Man軟件能模擬揮發(fā)性麻醉藥從揮發(fā)罐到呼吸回路、肺動(dòng)脈血、大腦、脂肪和靜脈血的藥效學(xué)特征，其從藥物代謝動(dòng)力學(xué)的角度，對(duì)吸入性的麻醉藥物在呼吸的回路、洗出的過(guò)程及各器官吸入的過(guò)程進(jìn)行直觀、形象、量化的展示，在手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，模擬吸入性麻醉藥物的分布、氣體的攝入及轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間關(guān)系[7]。將Gas Man應(yīng)用在小兒腹腔鏡手術(shù)中至今未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文探討在Gas Man軟件的指導(dǎo)下，七氟烷于小兒腹腔鏡手術(shù)中吸入性麻醉的臨床應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016至2017年在湖州市第一人民醫(yī)院兒科就診或住院的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在3～6歲；②擬行腹腔鏡手術(shù)；③患兒發(fā)育正常；④神志清，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；⑤沒(méi)有其他嚴(yán)重的合并癥；⑥監(jiān)護(hù)人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡不在3～6歲之間；②發(fā)育遲緩；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且近期服用相關(guān)藥物；④困難氣道；⑤監(jiān)護(hù)人不同意參加本研究。根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，有60名患兒被納入到本研究中，將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和七氟烷吸入麻醉組(Sev組)，每組各30名患兒。

1.2方法

1.2.1手術(shù)過(guò)程中的麻醉方法

對(duì)于對(duì)照組的患兒，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，七氟烷蒸發(fā)器的刻度和氧流量要結(jié)合患者體重、體質(zhì)、手術(shù)及麻醉的要求隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，七氟烷的藥物濃度為6%～8%，氧流量為3～6L/min，在患者自主呼吸時(shí)，麻醉機(jī)呈現(xiàn)半開放狀態(tài)。根據(jù)患兒的呼吸狀況，適當(dāng)進(jìn)行呼吸輔助，當(dāng)睫毛反射癥狀消失后，將七氟烷調(diào)節(jié)至3%～4%，氧流量為1～2L/min。在患兒自主意識(shí)消失時(shí)給予麻醉誘導(dǎo)，靜注芬太尼0.2～0.4μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.1～0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，丙泊酚2～2.25mg/kg。麻醉后維持劑量為七氟烷1%～4%、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中根據(jù)情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉藥物的劑量。

對(duì)于Sev組的患兒，以3%的濃度作為七氟烷置入喉罩所需要的濃度。在Gas Man軟件界面下，輸入患兒的體重，其吸入的麻醉藥物選擇七氟烷，使用軟件自動(dòng)生產(chǎn)肺泡通氣量及肺泡血流，設(shè)置七氟烷的濃度為3%，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中在Gas Man的指導(dǎo)之下，根據(jù)患兒的情況，適當(dāng)采用輔助呼吸，其余同對(duì)照組患兒的麻醉方式。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

在手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，評(píng)估兩組患兒在入室時(shí)(T1)、置入喉罩之前(T2)、置入喉罩之后(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、拔除喉罩(T5)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)的數(shù)值；評(píng)估兩組患兒意識(shí)消失時(shí)間、置入喉罩時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉之后手術(shù)室停留時(shí)間(PACU)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒的臨床一般資料

兩組患兒在年齡、身高及體重方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)對(duì)照組304.3±1.2102.0±11.019.0±3.0Eev組304.7±0.8104.0±10.018.0±4.0t0.5421.3501.231P>0.05>0.05>0.05

2.2兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、BIS及SpO2的情況

兩組患兒在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、BIS及SpO2方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、BIS及SpO2的比較結(jié)果

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

組別例數(shù)(n)T1T2T3T4T5MAP(mmHg) 對(duì)照組3081.0±6.069.0±7.072.0±7.076.0±7.094.0±9.0 Eev組3082.0±8.071.0±8.078.0±9.079.0±8.086.0±8.0t0.7645.8106.7311.2854.327P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05BIS 對(duì)照組3093.0±4.051.0±6.052.0±5.056.0±4.083.0±6.0 Eev組3095.0±3.071.0±8.055.0±3.054.0±3.082.0±5.0t0.3150.2810.3820.4010.253P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05SpO2 對(duì)照組3098.0±3.089.0±1.093.0±3.097.0±2.0106.0±1.0 Eev組3099.0±2.095.0±3.099.0±1.0102.0±3.0104.0±2.0t0.2620.4130.2300.2720.301P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3兩組患兒的意識(shí)消失、置入喉罩、拔除喉罩、蘇醒及PACU停留時(shí)間情況

在手術(shù)過(guò)程中，兩組患兒的置入喉罩、拔除喉罩、蘇醒及PACU停留時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但兩組患兒的意識(shí)消失時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒意識(shí)消失、置入喉罩、拔除喉罩、蘇醒及PACU停留時(shí)間的比較結(jié)果

3討論

3.1 Gas Man軟件為臨床一線工作人員提供了方便

Gas Man軟件是Philip公司1986年研發(fā)出來(lái)的，能夠模擬麻醉藥物從揮發(fā)裝置到身體各個(gè)部位的整個(gè)過(guò)程，亦可模擬氣體的攝入及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的關(guān)系，故而有助于深化對(duì)吸入性麻醉藥物代謝動(dòng)力學(xué)的理解[8]。Gas Man軟件能夠隨機(jī)設(shè)置各種臨床診療過(guò)程，同時(shí)能夠模擬演示以進(jìn)行相互比較，從而順利地選擇最佳的給藥方式，其中包括在手術(shù)麻醉過(guò)程中麻醉藥物的誘導(dǎo)、維持及蘇醒的不同階段，協(xié)助醫(yī)生尋找最快捷、最經(jīng)濟(jì)的給藥方法[9]。Gas Man軟件還能夠?qū)⑺幬镞M(jìn)行對(duì)比，從而直觀地給臨床人員演示不同藥物代謝動(dòng)力學(xué)的差異[10]。

3.2 Gas Man軟件麻醉效果比較精準(zhǔn)

有研究顯示，Gas Man軟件能夠模擬預(yù)測(cè)腦部七氟烷的濃度變化，且于實(shí)際測(cè)得的濃度變化值相一致，故而在一定的范圍內(nèi)能夠用于指導(dǎo)手術(shù)期間的吸入性麻醉操作[11]。在臨床工作中，麻醉科醫(yī)師判斷麻醉深度大多是依據(jù)患兒在手術(shù)期間眼瞼反射是否消失、肌肉的松弛程度、有無(wú)體動(dòng)及血流的變化等，所以有一定程度的盲目特征，無(wú)法做到精準(zhǔn)的麻醉，但運(yùn)用Gas Man軟件能夠做到比較精準(zhǔn)的麻醉效果[12]。

3.3使用Gas Man軟件的臨床效果差異

迄今為止，對(duì)于Gas Man軟件的使用僅僅局限在進(jìn)行現(xiàn)實(shí)操作的模擬階段，且至今沒(méi)有Gas Man軟件應(yīng)用于手術(shù)期間麻醉指導(dǎo)的相關(guān)文獻(xiàn)[13]。對(duì)于兒童患者而言，由于其循環(huán)及呼吸自我調(diào)節(jié)功能比較差，容易受到外界諸多因素的干擾，比如氣腹，所以在兒科手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于麻醉提出了比較高的要求，所以將Gas Man軟件應(yīng)用于兒科有望能解決目前臨床上面臨的麻醉問(wèn)題[14]。

本研究中，對(duì)照組與Sev組患兒在手術(shù)期間T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、BIS及SpO2間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(均P>0.05)；兩組患者在置入喉罩、拔除喉罩、蘇醒及PACU停留時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(均P>0.05)，但在意識(shí)消失時(shí)間方面，對(duì)照組患兒意識(shí)消失時(shí)間明顯比Sev組患兒長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)，提示Gas Man軟件在小兒腹腔鏡手術(shù)期間的七氟烷吸入性麻醉效果方面，與未用Gas Man軟件指導(dǎo)的麻醉方式?jīng)]有顯著性的臨床效果差異。

綜上所述，本研究中未發(fā)現(xiàn)在Gas Man軟件的指導(dǎo)下，小兒腹腔鏡手術(shù)的吸入性麻醉有更好的臨床效果，但本研究中對(duì)Gas Man軟件使用僅僅是一小部分，其在臨床方面的應(yīng)用還有更大的空間，在后續(xù)的研究中將不斷的借助Gas Man軟件探索及優(yōu)化手術(shù)期間的麻醉方法，以期受益于更多的患者。