武愛榮，李維玲

(1.西安高新醫(yī)院檢驗科；2.產科，陜西 西安 710075)

產單核細胞李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)是一種革蘭陽性無芽孢桿菌，可以在-4℃～50℃生長，在自然界中分布廣泛，常因污染食物而引起人類李斯特菌病(Listeria disease,LD)，主要易感人群是孕產婦、新生兒及大于60歲的老人，該類人群患李斯特菌病的風險比普通人高100～1 000倍[1-2]。妊娠期感染LM，常導致流產、早產或死產等不良妊娠結局，更易引起新生兒肺炎、膿毒血癥、腦膜炎等多種嚴重并發(fā)癥，大多預后不良。本研究旨在對妊娠期孕婦及其新生兒感染LM的臨床特點和診療過程進行總結分析，旨在為臨床合理診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

統計2013年9月至2017年9月在西安市高新醫(yī)院分娩的產婦，收集經病原學檢查確診為李斯特菌病的孕婦及其新生兒病例，因納入本研究的新生兒均是由母嬰垂直傳播而引起的早發(fā)感染，所以只要母嬰一方分離到LM，就納入孕期LM感染，共收集8例LM感染(孕婦與其新生兒共視為1例)。本研究孕產婦年齡19～37歲，孕周在24+2～38+1周之間。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2研究方法

1.2.1檢測項目

分析8例孕婦入院時臨床特點，并于孕婦入院第一天進行產前血常規(guī)、C反應蛋白檢測，對持續(xù)高熱者進行血培養(yǎng)及白帶培養(yǎng)。生產時發(fā)現羊水污染的孕婦，采集羊水進行培養(yǎng)，并對培養(yǎng)到的LM行藥敏分析，對所有胎盤進行病理檢查并分析。新生兒于生后進行血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素檢測，同時送檢血或臍血培養(yǎng)，并對培養(yǎng)到的LM進行藥敏分析，對新生兒臨床特點和并發(fā)癥進行分析。

1.2.2細菌培養(yǎng)及鑒定

將采集的白帶直接接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基；血液先注入血培養(yǎng)瓶，放入梅里埃Bact/ALERT3D 240全自動血培養(yǎng)儀中增菌，待陽性報警后轉種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，置于5%CO2孵育箱，37℃培養(yǎng)24～48h，對灰白色、不透明、光滑、直徑1～2mm菌落、革蘭染色呈陽性的短桿菌，進行API Listeria鑒定。儀器和試劑均購自法國梅里埃公司。

1.2.3藥敏試驗

采用美國國家臨床標準委員會(CLSI)推薦的微量肉湯稀釋法。青霉素、氨芐西林和紅霉素等粉末購自英國OXOID公司。

1.2.4治療方法

多數抗生素對李斯特菌都有抗菌作用，但氨芐青霉素和青霉素療效最佳。氨芐青霉素用法：成人1～2g/次，靜脈滴注，3～4次/天；新生兒12.5mg/kg，靜脈滴注，1次/12h。青霉素用法：成人320萬U/次，靜脈滴注，3～4次/天；新生兒5萬U/kg，靜脈滴注，1次/12h。對青霉素過敏者可選用紅霉素、克林霉素等?？偨Y母嬰抗感染治療效果和預后情況。

2結果

2.1妊娠期李斯特菌病的總體發(fā)病情況

2013年9月至2017年9月在我院分娩的產婦總數為23 891例，其中診斷為妊娠期李斯特菌病的孕婦有8例，患病率為0.033%(8/23 891)。

2.2孕產婦臨床感染情況

8例孕婦均否認有不潔飲食史，除1例有乙肝病史外，其余既往體健。其中2例在孕中期(<28周)發(fā)病，最小孕周為24+2周；6例在孕晚期(>28周)發(fā)病，最晚孕周為38+1周。8例孕婦臨床表現多樣，均有發(fā)熱，體溫在38.0℃～42.0℃之間波動，其中2例入院時體溫正常，第二天體溫開始升高；6例在入院時出現發(fā)熱；5例孕婦入院時有上呼吸道感染(上感)癥狀；2例有下腹部墜痛；2例胎心監(jiān)護無負荷試驗(non-stress test,NST)無反應；2例胎動減少；1例胎兒心動過速；8例孕婦產前均有胎兒窘迫癥狀。2例孕婦難免流產，其余6例均為剖宮產。僅1例羊水清亮，3例羊水Ⅱ度污染，4例羊水Ⅲ度污染。具體臨床表現及診療過程見表1。

表1 8例妊娠期李斯特菌病孕婦及其新生兒的臨床特征、治療和預后

2.3新生兒臨床感染情況

本研究病例中，胎兒或新生兒性別5男3女，出生體重(1 000～3 000)g。除2例死胎外，其余6例新生兒發(fā)生早發(fā)型LM感染(小于5天)，其中3例為早產兒(小于37周)。6例新生兒LM感染的主要臨床表現及并發(fā)癥有：6例新生兒出生時均表現為重度窒息，經血行感染5例，肺炎3例，化膿性腦膜炎2例，合并DIC 1例，代謝性酸中毒2例。具體臨床表現及結局見表1。

2.4實驗室檢查

2.4.1輔助炎性指標

8例孕婦白細胞計數為(11.04～23.5)×109/L，中性粒細胞百分比為0.706～0.859，C反應蛋白為14.7～123.3mg/L，三者均有不同程度升高。新生兒白細胞計數為(4.16～13.93)×109/L，中性粒細胞百分比為0.412～0.759，大部分正常；血小板計數為(88～230)×109/L，部分降低；C反應蛋白為10.3～172.1mg/L，降鈣素為0.53～20.51ng/mL，均升高。

2.4.2病原學檢查

8組病例檢測報告LM陽性結果的時間為3～8天。培養(yǎng)陽性的臨床送檢標本分別為孕婦血液6例、白帶1例、新生兒臍血5例、羊水1例，見表1。

2.4.3藥敏結果

LM對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林、利奈唑胺、萬古霉素、復方新諾明敏感性均為100%，對苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、紅霉素和克林霉素的敏感性均為75%。

2.4.4胎盤病理檢查

8例孕婦的胎盤組織均進行病理檢查，結果均顯示胎盤絨毛膜炎，胎盤絨毛膜板局部急性炎，其下絨毛小灶狀梗死伴急性炎。

2.5治療和預后

8例感染孕產婦入院后均有發(fā)熱癥狀，根據實驗室檢查均確診為李斯特菌病，經過7～10天的抗感染治療，均治愈出院，預后良好。8例感染新生兒中，2例胎死宮內，1例出生后30分鐘死亡，4例分別于生后2～5天給予抗感染治療，但治療失敗死亡，僅1例治愈出院。

3討論

李斯特菌屬(Listeria)為兼性厭氧桿菌，目前已知有17個種，對人類和動物具有致病性的只有LM和伊氏李斯特菌(LI)兩個菌種[3]，而唯一可引起人類致病的是LM，它寄生在宿主細胞內，靠機體細胞免疫去清除，致病物質為李斯特溶素和菌體表面成分，其主要傳播途徑是食物傳播、母嬰垂直傳播和水平傳播，易引起免疫力低下人群感染。

3.1妊娠期李斯特菌病的臨床特征和預后

據文獻報道，妊娠期婦女感染LM的幾率明顯升高，是非妊娠婦女的114.6倍。根據妊娠期婦女感染LM的時期不同，妊娠結局也不同[4]。本次研究的8例感染LM的孕產婦，2例在孕中期發(fā)病，胎死宮內；6例在妊娠晚期發(fā)病，均行急診剖宮產，其新生兒有不同程度的感染癥狀。大多數孕產婦臨床表現最初為感冒樣癥狀，伴隨發(fā)熱、寒顫，少數伴有下腹墜痛及胎動減少等。妊娠期李斯特菌病臨床表現雖不典型，但如果不及時查找感染源，患者很難得到早期診斷和治療。本次研究的8例孕婦常規(guī)炎性指標均增高，且在入院后不同時間送檢血液、白帶、羊水或臍血培養(yǎng)而確診為李斯特菌病,但導致確診所需時間為3～8天不等，進而不能及時根據LM藥敏結果調整治療方案。盡管孕婦在終止妊娠后通?？珊芸旎謴停绻贿M行病原學檢查會導致漏診。本次研究我院5年間產婦李斯特菌病的患病率僅為0.033%，與國內曠凌寒等[5]報道一致，雖然孕婦LM感染少見，但后果嚴重，需要重視。

3.2新生兒感染LM的臨床特征和預后

雖然產婦患李斯特菌病經治療預后良好，但并發(fā)不良妊娠結局比例高，常導致流產，死胎，新生兒肺炎、膿毒血癥或腦膜炎等，這與文獻報道一致[6-7]。造成不良妊娠結局與LM具有嗜胎盤性密切相關，通過垂直傳播引起宮內感染，但機制尚不清楚[8]。與無乳鏈球菌感染相似，新生兒李斯特菌病也分為早發(fā)型和晚發(fā)型，但早發(fā)型多見于早產兒，即出生時或出生后2天內發(fā)病[9]，臨床主要表現有發(fā)熱、呼吸窘迫、肺炎和敗血癥等，呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀。晚發(fā)型多于出生后7天后至數周，多為足月兒，臨床主要表現為腦膜炎。研究顯示，新生兒李斯特菌病均能在母親血液和胎盤檢測到LM感染證據，且母嬰感染LM菌株的血清型和基因檢測顯示有同源性，這也再次證明母嬰傳播是新生兒感染LM的最主要方式[10]。本次研究的8例新生兒李斯特菌病均為早發(fā)型，2例胎死宮內，3例早產兒；臨床主要表現為發(fā)熱、呼吸窘迫和血液感染；合并肺炎3例，化膿性腦膜炎2例，代謝性酸中毒2例；本研究的8例胎盤病理結果顯示均有不同程度的炎性改變，對新生兒宮內感染提供了診斷依據[11]。本次研究的8例患兒，僅1例治愈，存活率僅12.5%，與國外文獻報道[12]一致，主要有兩方面原因：一是臨床診斷不及時而增加了母嬰垂直傳播機會；二是與納入研究的病例數過少有關。該存活患兒是因LM并未入血，根據藥敏結果及時調整用藥，經治療2周后治愈出院。

3.3妊娠期李斯特菌病的治療

早期診斷是對孕期李斯特菌病救治的關鍵，而合理使用抗生素對提高該病治愈率也至關重要，臨床實驗室標準化協會(CLSI)推薦首選抗菌藥物是青霉素或氨芐西林；復方磺胺甲噁唑推薦用于對青霉素過敏的患者；由于氨基糖苷類藥物和氨基青霉素藥物具有協同作用，為此兩者常聯合用于李斯特菌病的治療；LM對頭孢菌素、磷霉素和呋西地酸具有天然耐藥性[3]，應避免使用。在本次研究中，所有經驗性選擇藥物大多數為頭孢菌素類，未有效覆蓋LM，提示臨床醫(yī)生對妊娠期發(fā)熱且退熱治療無效、白細胞升高同時伴有胎動減少的患者，應考慮孕婦存在LM感染的可能，應經驗性選擇覆蓋該菌的青霉素類藥物治療，隨后再根據藥敏結果及時調整用藥。本次研究LM藥敏結果顯示，該菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林、利奈唑胺、萬古霉素和復方新諾明敏感性均為100%，對苯唑西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、紅霉素和克林霉素的敏感性均為75%，與國內外相關報道相似[13-14]，應加強抗生素的合理使用，減少細菌耐藥性。

3.4妊娠期李斯特菌病的預防

鑒于妊娠期李斯特菌病對母嬰，尤其是對新生兒帶來的嚴重危害，不僅要重視臨床對該病的早期診斷和合理治療，尤其是婦產科醫(yī)生對該病的認識，更應加強對孕期李斯特菌病的預防。由于LM在自然環(huán)境中分布廣泛，很容易進入人類食品生產環(huán)節(jié)，導致新鮮的和加工的家禽產品、肉、水果、生牛奶和熏制三文魚等食品的污染。據文獻報道，LM在肉及肉制品、涼拌菜和冷凍飲品中檢出率較高[15]，而且LM在4℃環(huán)境下有一定的繁殖能力，使人類在攝取被其污染的食物時引起感染的可能性大大增加[3]。據報道，在西方發(fā)達國家曾發(fā)生過多起由LM引起的食源性疾病暴發(fā)事件[16]。在法國，通過加強食品安全監(jiān)管，以及對孕婦飲食安全宣教，使妊娠期李斯特菌病在每10萬出生活嬰中的年發(fā)生率，從1984年的60例降到2011年的5例，明顯下降[17]。本次研究中，有2例孕婦發(fā)病前分別有吃燒烤和火鍋的飲食史，增加了LM感染機會。所以對妊娠期婦女加強食品安全宣教是非常有必要的，以提高孕婦本身對李斯特菌病的高度預防意識。