狄娜，石明月，魏海燕，陶霞，5*

孕產(chǎn)期是婦女一生中最為特殊的一段生理時(shí)期，妊娠引起的生理變化、社會(huì)角色改變等造成孕產(chǎn)婦心理狀態(tài)發(fā)生不同程度的變化。孕產(chǎn)期抑郁（PND）的發(fā)病率在不同國(guó)家、不同地區(qū)甚至不同妊娠階段各不相同，國(guó)外研究表明，中東（19.5%）和南亞（17.5%）PND 發(fā)病率高于東歐及非洲（11.3%）、西歐（8.6%）［1］；國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了大量有關(guān)PND發(fā)病率的研究，一項(xiàng)對(duì)成都市1051 例妊娠早期婦女進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙的發(fā)病率為33.1%［2］；一項(xiàng)對(duì)江西省648例妊娠早期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)病率為20.0%［3］，通過(guò)對(duì)鄭州市222 例妊娠晚期孕婦的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)病率為29.7%［4］；一項(xiàng)對(duì)昆明180 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)病率為42.2%［5］，我國(guó)產(chǎn)后抑郁的平均發(fā)病率為14.7%［6］?；谖覈?guó)是人口大國(guó)，抑郁相關(guān)的不良妊娠結(jié)局不僅對(duì)個(gè)人和家庭造成嚴(yán)重傷害，也會(huì)給社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，所以，有必要了解其危險(xiǎn)因素，以做到未病先防。

1 PND 相關(guān)因素

1.1 妊娠早期抑郁相關(guān)因素 妊娠早期是指妊娠13 周末之前，此階段孕婦面臨新身份的轉(zhuǎn)換，處于心理上的應(yīng)激狀態(tài)，且胎兒的重要器官迅速發(fā)育，很容易發(fā)生抑郁相關(guān)不良妊娠結(jié)局，吳千苗等［7］對(duì)765 例妊娠早期婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠早期抑郁是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，有必要了解此階段抑郁的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提前預(yù)防。首先，在心理方面，多項(xiàng)研究表明，妊娠意念、擔(dān)心胎兒健康、角色轉(zhuǎn)換困難等與抑郁發(fā)生相關(guān)［2，8］。現(xiàn)代社會(huì)中，隨著無(wú)保護(hù)性生活的增多，很多妊娠并非在計(jì)劃之內(nèi)，妊娠前未進(jìn)行充分準(zhǔn)備，尤其是年輕女孩，不能接受妊娠的事實(shí)，在沒(méi)有很好的社會(huì)支持的情況下很容易發(fā)生抑郁。其次，在身體方面，妊娠前月經(jīng)不規(guī)律與妊娠早期抑郁相關(guān)［3，9］，月經(jīng)不規(guī)律的婦女更可能在沒(méi)有計(jì)劃的情況下妊娠，從而產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮；此外，嚴(yán)重早孕反應(yīng)也會(huì)增加孕婦的不良情緒［2］，個(gè)別孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重，甚至影響正常生活，最終產(chǎn)生抑郁情緒。最后，在家庭方面，妊娠期婦女情緒波動(dòng)較大，加之此時(shí)家庭關(guān)系以及性生活發(fā)生改變，如果丈夫不能很好理解且包容女性，夫妻關(guān)系緊張，極易增加孕婦抑郁風(fēng)險(xiǎn)［2］。

1.2 妊娠中期抑郁相關(guān)因素 產(chǎn)前抑郁的癥狀一般在妊娠早期和妊娠晚期較明顯［10］，關(guān)于妊娠中期抑郁的獨(dú)立研究較少。胡繡華［11］對(duì)上海市妊娠24～29 周的172 例孕婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)妊娠期合并癥、文化程度低、不良生育史、妊娠期無(wú)工作及與母親來(lái)往少與妊娠中期抑郁相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)成都地區(qū)299 例妊娠中晚期婦女抑郁相關(guān)因素的調(diào)查研究表明，農(nóng)村地區(qū)、未規(guī)律產(chǎn)前檢查、入院次數(shù)多等與此階段孕婦發(fā)生抑郁相關(guān)［12］。女性在妊娠中期大多已完成角色轉(zhuǎn)換和心理適應(yīng)，諸多調(diào)查顯示文化程度低以及無(wú)工作的孕婦更容易抑郁，說(shuō)明孕婦對(duì)于妊娠期知識(shí)的理解以及社會(huì)家庭的支持在妊娠中期非常重要。

1.3 妊娠晚期抑郁相關(guān)因素 妊娠晚期是指妊娠28 周以后，此階段孕婦的身體會(huì)發(fā)生較大變化，如心排血量急劇增加，致使孕婦在此期間更容易合并內(nèi)外科疾病，而且隨著臨產(chǎn)時(shí)間的逼近，尤其是初產(chǎn)婦，會(huì)面臨較大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。一項(xiàng)針對(duì)鄭州市153 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39.2%的孕婦存在抑郁情緒，高齡、文化程度較低、家庭收入較低是其危險(xiǎn)因素［13］；一項(xiàng)針對(duì)昆明180 例妊娠晚期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民族（漢族發(fā)病率為47.75%，其他民族發(fā)病率為25.58%）、學(xué)歷高、每天睡眠時(shí)間少與抑郁相關(guān)［5］；一項(xiàng)針對(duì)濱州市200 例妊娠晚期婦女的調(diào)查顯示，高齡、受教育程度高、家庭收入低、和配偶的關(guān)系差、擔(dān)心胎兒健康、周?chē)说姆置淝闆r是妊娠晚期孕婦抑郁的相關(guān)影響因素［14］?？梢?jiàn)，高齡、家庭收入低等是妊娠晚期抑郁較為常見(jiàn)的相關(guān)因素，對(duì)于文化程度對(duì)抑郁的影響目前并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為文化程度高的孕婦醫(yī)學(xué)知識(shí)面廣，對(duì)分娩過(guò)程和胎兒的健康顧慮較多，因此易發(fā)生抑郁［5］，而持相反意見(jiàn)的學(xué)者認(rèn)為文化程度較低的孕婦自學(xué)能力或理解能力較低，妊娠知識(shí)的掌握和理解存在困難，由于不理解妊娠引起的身體和心理變化、不能采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)，較易產(chǎn)生抑郁情緒［13］，因此文化程度低對(duì)妊娠晚期抑郁的影響還有待進(jìn)一步研究。針對(duì)濱州市200 例妊娠晚期婦女的調(diào)查還表明，存在抑郁的妊娠晚期婦女的剖宮產(chǎn)率為78.18%（43/55），高于正常心境孕婦（62.76%，91/145）［14］。鑒于妊娠晚期是妊娠期和產(chǎn)褥期的中間環(huán)節(jié)，為了保證分娩順利進(jìn)行，早期預(yù)防抑郁發(fā)生至關(guān)重要。

1.4 產(chǎn)后抑郁相關(guān)因素 產(chǎn)后抑郁的相關(guān)因素也相對(duì)明確，涵蓋了生物、心理、社會(huì)等多個(gè)方面，相關(guān)性最強(qiáng)的因素為既往精神疾病史、陽(yáng)性家族史、生活事件、社會(huì)支持，相關(guān)性中等的因素為個(gè)體心理因素、婚姻關(guān)系，相關(guān)性較弱的因素有產(chǎn)科因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況［6］。此外，也有相關(guān)研究表明，產(chǎn)前抑郁增加了產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)性［15］，其機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。

2 PND 的社區(qū)管理

大多數(shù)孕婦會(huì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建冊(cè)，與社區(qū)醫(yī)生建立長(zhǎng)期、連續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，基于以上對(duì)于PND 相關(guān)因素的分析，如果社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠早期識(shí)別并管理高風(fēng)險(xiǎn)人群，將能夠在一定程度上降低PND 及妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。

2.1 健康宣教，一級(jí)預(yù)防 孕婦面臨著心理、生理以及社會(huì)家庭方面的多重壓力，作為社區(qū)醫(yī)生，有義務(wù)為其排解壓力、穩(wěn)定情緒。首先，對(duì)于育齡期女性，包括在校大學(xué)生，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者管轄區(qū)域內(nèi)高校為單位，組織健康知識(shí)講座。對(duì)于不準(zhǔn)備妊娠的女性，指導(dǎo)避孕方式、發(fā)放避孕套等，避免意外妊娠、流產(chǎn)等對(duì)于女性造成心理、生理創(chuàng)傷；對(duì)于準(zhǔn)備妊娠的女性，主要講授備孕知識(shí)、妊娠期間可能出現(xiàn)的心理、生理變化，增加其知識(shí)儲(chǔ)備并順利妊娠；對(duì)于已經(jīng)妊娠婦女，羅曉紅等［16］采取產(chǎn)前程序化健康教育，即在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，對(duì)不同孕周的婦女有計(jì)劃地開(kāi)設(shè)特殊培訓(xùn)班，結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。所以，社區(qū)醫(yī)院也可效仿目前三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)辦孕婦課程、妊娠期指導(dǎo)班等，為孕婦提供更多的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，可以在妊娠早期普及早孕反應(yīng)的表現(xiàn)和處理，在妊娠晚期講解胎兒娩出過(guò)程，分娩后指導(dǎo)產(chǎn)后哺乳、培養(yǎng)親子關(guān)系等，讓孕婦能夠正確對(duì)待妊娠期、分娩期出現(xiàn)的不適，降低抑郁對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響，提高孕產(chǎn)婦心理應(yīng)激能力。孕婦在妊娠期間也應(yīng)適當(dāng)增加與同事和親人的溝通交流，傾訴自己的困惑與苦惱，有利于抑郁情緒的疏解。此外，對(duì)孕產(chǎn)婦家庭成員開(kāi)展健康教育也相當(dāng)重要，幫助其認(rèn)識(shí)到孕產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的不良情緒及身體不適，從而理解包容孕婦，分擔(dān)壓力，為其營(yíng)造一個(gè)和諧輕松的家庭氛圍。

2.2 定期篩查，二級(jí)預(yù)防 缺乏既定的篩查策略不利于PND的檢出及進(jìn)一步干預(yù)。鑒于此，可根據(jù)PND 相關(guān)因素來(lái)指導(dǎo)篩查時(shí)機(jī)及頻率，合并的危險(xiǎn)因素越多，孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的概率越大，越要及早篩查。目前國(guó)內(nèi)篩查孕產(chǎn)婦抑郁常用的量表有愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、產(chǎn)后抑郁篩查量表（PDSS）等［6］。北京市西城區(qū)對(duì)于建冊(cè)的婦女在剛建冊(cè)時(shí)即采用EPDS 進(jìn)行評(píng)分，對(duì)于≤8 分的孕婦不予以干預(yù)；對(duì)于9～13 分的孕婦，轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院心理科治療；對(duì)于＞13 分的孕婦，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至有精神科或心理科的產(chǎn)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院/精神專(zhuān)科醫(yī)院，預(yù)防孕產(chǎn)婦自殺等不良事件的發(fā)生。其他地區(qū)可效仿北京市西城區(qū)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，基于上文提到的PND 相關(guān)因素，如果孕產(chǎn)婦存在獨(dú)坐、容易哭泣、焦慮、多疑、角色轉(zhuǎn)換困難、過(guò)度擔(dān)心胎兒健康與分娩風(fēng)險(xiǎn)、有妊娠合并癥、家庭關(guān)系緊張等危險(xiǎn)因素，要高度重視，及時(shí)給予心理護(hù)理和疏導(dǎo)，并增加篩查的頻率。同時(shí)社區(qū)醫(yī)院還要與上級(jí)醫(yī)院形成穩(wěn)定的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，做到早治療［17］。

2.3 監(jiān)測(cè)隨訪，三級(jí)預(yù)防 社區(qū)可為PND 患者建立檔案，內(nèi)容包括危險(xiǎn)因素、癥狀、量表評(píng)分等，通過(guò)定期進(jìn)行健康教育與篩查，評(píng)估危險(xiǎn)因素的控制程度、目前的評(píng)分等。針對(duì)未控制的危險(xiǎn)因素，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)與患者做深入溝通，分析原因，醫(yī)患協(xié)作尋找突破口。社區(qū)醫(yī)生要重視上級(jí)醫(yī)院診治后患者的康復(fù)與管理，包括用藥督促、心理建設(shè)、再次評(píng)估等，從而實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。

3 展望

PND 相關(guān)因素在孕產(chǎn)期不同階段不盡相同，針對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)幫助下，孕產(chǎn)婦可提高心理應(yīng)激能力，降低PND 及其相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著本社區(qū)大多數(shù)婦女的孕產(chǎn)期保健工作，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的特點(diǎn)，社區(qū)醫(yī)生是預(yù)防女性發(fā)生產(chǎn)后抑郁的最佳人選。所以依托社區(qū)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展產(chǎn)前健康教育、產(chǎn)后訪視護(hù)理干預(yù)，配合孕婦自身管理、社會(huì)家庭支持、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，是防治PND 的良好途徑。

作者貢獻(xiàn)：狄娜進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫(xiě)論文；石明月、魏海燕進(jìn)行論文、英文的修訂；陶霞負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。