范洪橋，周 亮，劉麗芳，熊家青，吳 芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科,長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，長沙 410208)

陰疽類疾病是以虛寒證為主的外科陰性瘡瘍疾病的總稱，病因主要為陽虛或者氣血不足，復加情志內傷或外感六淫或飲食不節(jié)等，主要病機則為寒痰凝結、經(jīng)絡阻塞、氣血瘀滯。而《黃帝內經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論高度概括了陰陽之間的相互關系。陰疽類疾病的形成也正是素體陽氣虧虛或陽氣受損而陰聚成形，是“陽化氣”與“陰成形”功能失調的結果。本文試以“陽化氣，陰成形”思想為指導，探析陰疽類疾病的發(fā)病機理與臨床治療。

1 “陽化氣，陰成形”是人體生命活動功能表現(xiàn)

氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，氣運行不息，推動和維持人體內的新陳代謝，維系著人體的生命進程。《春秋繁露·五行相生》[1]曰：“天地之氣，合二為一，分為陰陽”，說明“氣”分為既對立制約又互根互用的陰陽兩個方面?！端貑枴り庩枒蟠笳撈穂2]云：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”對于“陽化氣，陰成形”，張介賓注釋到:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！币簿褪钦f，“陽化氣”不能直接觀察到，“陰成形”可以直接觀察到?！瓣枴敝曰癁椤皻狻?，是因為“陽”主“動”，陽動而散，所以化氣；“陰”之所以成“形”，是因為“陰”主“靜”，陰靜得凝，所以成形。譬如天與地，“積陽為天”就是陽化氣的結果，“積陰為地”就是陰成形的結果。“陽化氣”與“陰成形”功能的辨證統(tǒng)一維持著人體正常的生命活動，所以生命就是生物體的氣化運動，而氣化運動的本質就是化氣與成形。簡單地說，陽有化氣的功能，可以把機體的物質化為無形的氣，因此陽以功能為主。而陰具有成形的功能，可以把外界的物質合成自己的身體物質，因此陰以形體為主。由精血津液轉化為氣，需靠陽的化氣作用；由氣轉化為精血津液，離不開陰的成形作用。從這個意義來講，人體生理過程中的新陳代謝都可以概括為“陽化氣，陰成形”。

2 “陽化氣，陰成形”功能失調是陰疽類疾病的發(fā)病機理

陰陽失調是疾病的基本病機，陰陽雙方中的一方過于虛弱，無力抑制另一方而相對偏盛，即通常所說的“陽虛則陰盛”或“陽虛則寒”。隨著“陽化氣”生理功能的減退，將有“陽消陰長”“陰成形”病理物質的出現(xiàn)。如陽氣虧虛“陽化氣”功能不足，不僅可直接形成水濕等無形之陰邪，而且可因陽氣的推動作用不足、氣化不利，無以推動血、津液等基礎物質的正常輸布與代謝，使基礎物質積聚于局部而形成痰瘀等有形之邪。隨著這種無形的水濕之邪與有形的痰瘀之邪在體內不斷積聚，即可逐漸導致氣血凝滯、經(jīng)絡阻塞發(fā)為陰疽類疾病。如在陰疽類疾病中，有形之痰阻少陽、陽明之經(jīng)，可致瘰疬；痰凝乳絡，可生乳癖、粉刺性乳癰；痰留骨節(jié)，可發(fā)為流痰等；瘀阻趾端，血行閉塞則發(fā)為脫疽、癌(巖)等，瘀血更是重要的致病原因。故許克昌在《外科證治全書·癰疽證治統(tǒng)論》[3]中論述:“六淫外傷，七情內賊，飲食不節(jié)，起居不慎，以致臟腑乖變，經(jīng)絡滯隔，氣血凝結，隨其陰陽之所屬，而攻發(fā)于肌膚筋脈之間，此癰疽之所以發(fā)也?！?/p>

3 “溫陽化氣”是治療陰疽類疾病的總體原則

陰疽類疾病以“本虛標實”為其病機特點，陽氣虧虛是病之本，風寒濕邪侵襲、氣血失和、痰瘀互結是病之標。治療陰疽類疾病，王維德主張以“陽和通腠，溫補氣血”的原則。并在《外科證治全生集·癰疽總論》[4]中描述甚詳：“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫陽，何能厚其膿漿？蓋以成形，血以華色，故諸疽平塌不能逐毒者，陽和一轉,則陰分凝結之毒，自能化解……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化，必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎？”所以，在《內經(jīng)》“陽化氣，陰成形”思想的指導下，臨床治療當以溫陽化氣為先，溫陽抑陰，促陽化氣，促使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，使“陰成形”功能失調所產(chǎn)生的陰寒、痰凝、瘀阻等病理產(chǎn)物得以正常氣化，使其逐漸溫化而消散，以達到標本同治的目的?！安≡陉栒?，扶陽抑陰，病在陰者，用陽化陰”，溫陽可貫穿整個治療的始終，以“溫陽”為本，祛邪為先，結合局部病變的寒熱虛實加減配伍，斟酌使用，方能祛邪而不傷正，溫陽而不留邪。臨證時可采用溫陽清熱解毒、溫陽化痰散結、溫陽活血祛瘀、溫陽行氣解郁、溫陽扶正補虛等諸法。

4 典型病案

劉某，男，52歲，2016年7月20日初診：右足間歇性跛行2年，靜息痛3個月。既往有高血壓10余年。2年前出現(xiàn)右下肢行走后乏力酸痛，間歇性跛行縮減至150 m，未予重視。3個月前出現(xiàn)右肢靜息痛，入夜痛甚。查體示右足蒼白，趾端青紫，足皮溫低，足背動脈(-)，股動脈(+)，股動脈雜音(+)，肢體位置試驗Ⅱ/15 s，舌淡胖苔薄膩，脈滑。血管彩超檢查左ABI:0.58，右ABI:0.30。西醫(yī)診斷肢體動脈硬化閉塞癥,中醫(yī)診斷脫疽,辨證屬陽虛氣化不利、寒濕痰瘀阻絡，治以溫陽化氣、化痰袪濕、活血通絡。方以四逆湯合陽和湯加減：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細辛3 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，當歸15 g，雞血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10劑水煎服。

2016年7月31日二診：治療10 d后右足冷痛感較前減輕，靜息痛也有所緩解，查右足蒼白，趾端青紫，足皮溫低，肢體位置試驗Ⅱ/30 s，舌淡胖苔薄膩，脈滑。方藥以加強溫陽之力：熟附片(先煎)15 g，干姜15 g，桂枝10 g，炙麻黃10 g，細辛3 g，鹿角霜30 g，白芥子10 g，當歸15 g，雞血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10劑水煎服。

2016年8月12日三診：服藥10 d后右足無明顯靜息痛，遇寒后略有疼痛。查右足潮紅，皮溫可，足位置試驗(-)，舌淡，苔白，脈細。方藥以久病必有瘀，加強活血化瘀之品：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，蒲黃10 g，當歸15 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g，10劑以鞏固療效。治療2個月隨訪患者足無疼痛，繼續(xù)給予溫陽行氣活血續(xù)服，預防復發(fā)。

按：肢體動脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學“脫疽”范疇，主要表現(xiàn)為下肢的各種缺血癥狀。本病既有足冷蒼白、遇寒加劇、得溫則減、下肢乏力、神疲喜靜、舌淡胖、趺陽脈微等虛證之象，又有足趾紫暗、疼痛甚、苔膩等實證之候，當屬本虛標實。本病的發(fā)生正是由于人體陽氣虧虛、為邪所湊，阻于脈絡，陽氣不能流通布散，痰凝血液瘀滯為病。四逆湯乃張仲景為四肢厥逆、惡寒蜷臥、脈微細之證而設，用之有回陽救逆之效。況脫疽有四肢厥逆、畏寒身重、趺陽脈微欲絕之候，有是證用是方，故四逆湯為治療脫疽之要方。陽和湯為王維德治療鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽與補血并用、祛痰與通絡相配，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除。兩方合用，標本兼顧，既能直達病之所又能迅速緩解四肢逆冷疼痛、畏寒身重之憂。加細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈，雞血藤與當歸配伍加強活血通絡之功。