王艷雯,蔡 雯,顧文忠

(1.上海市浦東新區(qū)六灶社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海201322；2.上海市浦東新區(qū)高東社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海200137；3.上海市浦東醫(yī)院,上海201399)

顧文忠為上海市浦東新區(qū)名中醫(yī),上海市基層名老中醫(yī)專家傳承研究工作室指導老師,從事中醫(yī)臨床工作40余年,擅長運用中醫(yī)藥治療內科、兒科、婦科、男科等疾病及疑難雜病,療效較佳。筆者跟隨顧文忠老師抄方學習近3年,獲益匪淺?，F舉顧文忠老師活用經方辨治真熱假寒證及真寒假熱證醫(yī)案如下,以饗同道。

1 真熱假寒證

患者,女,46歲,2017年2月20日來診。患者自述平素身體有內熱,喜冷飲,但手足發(fā)冷,怕接觸涼水。年初正值冬令進補時節(jié),見鄰居服用牛鞭膏后,手足發(fā)冷癥狀好轉。于是亦自制牛鞭膏(由牛鞭、桂枝、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、阿膠等組成)服用。服后不久,即漸漸出現面色發(fā)紅,心中煩熱,口干舌燥,渴喜冷飲,汗出較多。近1周來,上述癥狀加重,尤感面色通紅發(fā)燙,如同“火燒”,全身惡熱大汗,手足發(fā)冷更甚,伴神疲乏力,大便較干,小便黃赤。舌質紅,苔黃,脈洪大無力。測體溫及血壓均正常。證屬胃火熾盛,氣陰虧虛。治宜清胃瀉火,益氣養(yǎng)陰。方以人參白虎湯加味。藥物組成：太子參30 g,知母15 g,生石膏30 g(先煎),粳米20 g,生地黃20 g,鮮石斛20 g,黃柏15 g,山茱萸15 g,白茅根30 g,甘草片10 g,每日1劑?；颊呖勺苑餮髤?忌食辛辣燥熱食品。連續(xù)服藥14劑后,患者面紅發(fā)燙、煩熱口渴等癥狀基本消失,手足轉曖,大便通暢,小便清利。遂效不更方,再服7劑后,諸癥全消。

按語：本例患者為素體內熱體質,手足厥冷為熱厥。牛鞭膏為補火助陽之品,故其服之,使熱深厥深也。《傷寒雜病論》第26條云：“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之?！逼洳C為陽明經病,里熱熾盛,津氣耗傷?！秱s病論》第350條云：“傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。”其病機為熱邪內郁,四肢厥逆。可見上述2條均為真熱假寒證。本例患者臨床表現先為“面色發(fā)紅,心中煩熱,口干舌燥,渴喜冷飲,汗出較多”,進而表現為“面色通紅發(fā)燙,全身惡熱大汗,手足發(fā)冷更甚”,其病機為里熱熾盛,津氣耗傷,熱深厥深。此與上述《傷寒雜病論》第26條及350條的病機基本相同,亦為真熱假寒證。白虎加人參湯既注重祛邪,又注意調護患者正氣,使邪有出路,虛有所補,故以白虎加人參湯治之[1]。方中加生地黃、鮮石斛、白茅根以加強養(yǎng)陰生津之力,加黃柏加強清熱瀉火之效。由于方證合拍,藥病相應,故療效甚佳。必須明確的是,此所謂熱厥非同寒厥,是由于邪熱過盛,陽郁于里不能外達所致。熱厥治法,大凡熱輕者用四逆散類方劑宣通；熱重而不便秘者用清熱,即白虎湯類方劑；熱重而便秘者用下法,如承氣湯類方劑。本例屬于熱重不便秘者,故用人參白虎湯加味,以清熱兼益氣養(yǎng)陰治之。

2 真寒假熱證

患者,男,50歲,2017年3月2日來診?；颊咦允雒嫔l(fā)紅、時流鼻血(鼻衄)半年余,伴神疲乏力,手足發(fā)冷,腰膝酸軟,性功能減退,大便溏泄。舌質胖嫩,苔白膩,脈沉細。經西醫(yī)耳鼻喉科檢查,見鼻腔黏膜較紅,充血狀。測血壓及體溫均正常。證屬脾腎陽虛,陰盛格陽。治宜溫補脾腎,抑陰回陽。方以通脈四逆湯合桂附理中湯加減。藥物組成：制附片6 g,干姜10 g,桂枝10 g,黨參片30 g,蒼術15 g,茯苓20 g,補骨脂15 g,巴戟天15 g,淫羊藿15 g,蛇床子15 g,姜半夏15 g,木香15 g,炙甘草10 g,大棗15 g,蔥白9莖,黃連片6 g,每日1劑。囑患者忌食寒涼肥膩食品。服藥14劑后,面色發(fā)紅明顯消退,鼻衄不發(fā),四肢轉溫,性功能改善,大便成形。續(xù)服14劑,病告痊愈。

按語：本例患者面色紅、四肢厥冷、大便溏薄之癥與《傷寒雜病論》第317條中“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆……其人面色赤”之癥基本相似,其病機相同,均為真寒假熱證,即脾腎陽虛,陰盛格陽證,為陰寒內盛,逼陽外越所致?！懊嫔t”或“面色赤”,古稱戴陽,是格陽于上也。鼻出血(鼻衄)也是由于虛陽上浮、灼傷血絡所致。治宜溫補脾腎,抑陰回陽,可用白通湯、通脈四逆湯等方治之。通脈四逆湯治療面赤、泄瀉的病例時有報道,取其破陰回陽、通達內外之功[2]。《傷寒雜病論》第317條中有“脈微欲絕”之癥,故陰盛格陽證屬于危重證候,而本例屬于非危重證候。從臨床實踐看,非危重的陰盛格陽證在一般內傷雜病中并非少見。另外,在本例治療方劑中加用補骨脂、巴戟天、淫羊藿、蛇床子主要取其溫腎助陽,以改善性功能。尤需注意的是,方劑中還有一味苦寒的黃連,目的是從陰引陽,以防寒熱格拒反應。此與張仲景在治療少陰病下利不止時所用的白通湯和白通加豬膽汁湯方劑中有苦寒的豬膽汁和咸寒的小便,其用意相同。正如尤在涇所云：“白通湯中加人尿之咸寒、豬膽汁之苦寒,反其佐以同其氣,使不相格而適相成?！盵3]柯琴亦云：“取豬膽汁之苦寒為反佐,加入白通湯中,從陰引陽,則陰盛格陽者,當成水火既濟矣?！盵4]顧文忠老師考慮豬膽汁和小便不易得,恐今人亦難以接受,故用黃連代替,使之在方中起到從陰引陽的作用[5],療效頗佳。此所謂繼承不泥古,創(chuàng)新不離宗也。