王昆秀，羅志輝，陳 松

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢430061)

小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)指自受孕開始至嬰兒期因非進(jìn)行性腦損傷或發(fā)育缺陷而導(dǎo)致中樞性運(yùn)動功能障礙和姿勢異常，常伴智力低下、感知覺異常、心理行為異常等癥狀。小兒腦癱屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”“五硬”“痿證”等范疇[1-2]。研究表明，發(fā)達(dá)國家小兒腦癱發(fā)病率為1‰～2‰，我國小兒腦癱發(fā)病率為1.8‰～4‰，平均發(fā)病率為2‰，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，給患兒家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。目前，臨床治療小兒腦癱的方法有藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、穴位注射、音樂療法、經(jīng)顱磁刺激等。本文從作用機(jī)制、治療方法、注射穴位、注射藥物、臨床研究方向5個方面，對近年來穴位注射治療小兒腦癱的研究應(yīng)用進(jìn)行概述。

1 穴位注射治療小兒腦癱的作用機(jī)制分析

穴位注射療法又稱“水針療法”，是一種在腧穴、壓痛點或皮下陽性反應(yīng)點注射藥物以防治疾病的方法[4]。臨床上比較認(rèn)可的穴位注射治療小兒腦癱的作用機(jī)制有以下幾點：①穴位注射發(fā)揮了針刺和藥物的雙重作用，針刺穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，增加局部組織氣血供應(yīng)，達(dá)到益精填髓、醒腦開竅、緩解痙攣的目的。②藥物在穴位內(nèi)留存時間較長，可增強(qiáng)穴位本身的作用，并直接在局部發(fā)揮營養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)，改善微循環(huán)和信號傳導(dǎo)等作用。③相同藥物效應(yīng)時，穴位注射所需藥物劑量較肌內(nèi)注射少。李恩耀等[5]通過頭部穴位注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱智力障礙患兒，治療結(jié)束后與相同劑量藥物進(jìn)行臀部肌內(nèi)注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練患兒及僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患兒進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)頭部穴位注射組患兒的腦部血流動力學(xué)明顯改善，血清腫瘤標(biāo)記物NSE下降及總超氧化物歧化酶(T-SOD)升高水平均比其他兩組明顯。④藥物除了通過刺激穴位、營養(yǎng)局部神經(jīng)發(fā)揮作用外，還可以滲透到周圍毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管，隨血液循環(huán)和淋巴循環(huán)發(fā)揮對全身的治療作用[6]。目前對穴位注射治療小兒腦癱的作用機(jī)制研究多局限在臨床研究方面，多從患兒癥狀的改善情況或從經(jīng)絡(luò)腧穴、藥物等作用情況來反映臨床療效，缺少直觀的證據(jù)，且相關(guān)的基礎(chǔ)性研究較少，故機(jī)制尚不明確。

2 穴位注射治療小兒腦癱的治療方法

2.1 單純穴位注射治療小兒腦癱 韓東偉等[7]對26例腦癱伴視力障礙患兒進(jìn)行睛明穴位注射，治療2個療程后，患兒眼球追物靈活，視覺通路功能恢復(fù)正常。王金明[8]和翟紅印等[9]采用鼠神經(jīng)生長因子球后注射治療腦癱皮質(zhì)盲患兒，均取得確切療效。目前單純利用穴位注射治療小兒腦癱的臨床研究較少，且存在樣本量小，可重復(fù)操作性差，臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)單一，文獻(xiàn)質(zhì)量評價低等問題。

2.2 穴位注射聯(lián)合其他療法治療小兒腦癱 腦癱是導(dǎo)致小兒殘疾的主要疾病之一，最常見病因有早產(chǎn)、低體質(zhì)量、窒息、缺血缺氧性腦病、膽紅素腦病等[10]。小兒腦癱致殘率高，治愈率低，治療周期長，臨床治療以多種療法聯(lián)合應(yīng)用為主?，F(xiàn)從穴位注射配合傳統(tǒng)康復(fù)療法、現(xiàn)代康復(fù)療法、綜合康復(fù)療法、藥物療法4個方面介紹小兒腦癱的研究進(jìn)展。

(1)穴位注射聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)療法治療小兒腦癱 近年來穴位注射聯(lián)合針刺、推拿按摩、蠟療、藥灸等傳統(tǒng)康復(fù)療法治療小兒腦癱取得了良好效果。①穴位注射聯(lián)合針刺法：以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，體針[11-12]多選擇直刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針20～30 min。依據(jù)“治痿獨取陽明”“陽明經(jīng)多氣多血”理論，穴位多選取陽明經(jīng)穴位，并根據(jù)癥狀配合局部取穴。如腕下垂取腕三針，外關(guān)透內(nèi)關(guān)；手指攣急取八邪，合谷透后溪；拇指內(nèi)收取魚際透勞宮。以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與西醫(yī)大腦皮層功能區(qū)學(xué)說為指導(dǎo)，頭針可改善大腦血液供應(yīng)，激活休眠狀態(tài)的腦神經(jīng)細(xì)胞，修復(fù)代償受損的腦神經(jīng)細(xì)胞[13]。針刺時多斜刺或平刺，行捻轉(zhuǎn)手法，留針60 min左右，取穴以大腦皮層各功能區(qū)在頭皮上的投射部位為主。若語言障礙加語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)；智力障礙加智三針等[14-16]。②穴位注射聯(lián)合推拿按摩：郝淑芳等[17]采用穴位注射聯(lián)合推拿手法治療肌張力低下型腦癱患兒，主穴選華佗夾脊穴、腎俞、脾俞、關(guān)元、氣海、足三里和曲池，采用點按法。智力低下者配百會、四神聰；腰無力者配腰陽關(guān)，并配合手足陽明經(jīng)的推按。治療3個月后患兒的肌張力明顯提高，運(yùn)動功能改善。曹彩紅等[18]通過穴位注射配合按摩治療腦癱伴流涎患兒，總有效率達(dá)95.8%。③穴位注射配合蠟療：蠟療是一種將加熱的蠟敷在患部，或?qū)⒒疾拷胂炓褐?，通過溫?zé)岽碳ご龠M(jìn)患部血液循環(huán)、消除炎癥的理療方法。徐世琴等[19]采用鼠神經(jīng)生長因子穴位注射聯(lián)合蠟療治療痙攣型腦癱，以患兒肌張力和主要關(guān)節(jié)活動度的改善情況評價臨床療效，每日1次，每周6 d，3個月后治療組肌張力、肢體功能障礙改善情況優(yōu)于對照組。④穴位注射配合藥灸：張志安[20]采用穴位注射聯(lián)合藥灸治療脾腎兩虛型腦癱患兒，單純用藥灸或穴位注射治療，其療效無明顯差異，聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單一治療效果。

(2)穴位注射聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)療法治療小兒腦癱 小兒腦組織發(fā)育尚未成熟，腦損傷尚處于初級階段，運(yùn)動功能障礙和姿勢異常尚未固化，早期給予康復(fù)治療有利于促進(jìn)正常運(yùn)動和姿勢的形成[21]。①穴位注射聯(lián)合Bobath法和Vojta法：Bobath法的原理是抑制異常運(yùn)動和異常感覺傳導(dǎo)，促進(jìn)正常反應(yīng)[2]。Vojta法是通過對誘發(fā)帶的壓迫刺激，誘發(fā)反射性移動運(yùn)動反復(fù)出現(xiàn)，促進(jìn)腦癱患兒正常反射通路和運(yùn)動的形成[22]。Bobath法和Vojta法是目前治療小兒腦癱經(jīng)典的康復(fù)訓(xùn)練法，不僅可以抑制異常姿勢和運(yùn)動，還可以誘導(dǎo)正常姿勢和運(yùn)動模式的形成。楊艷艷等[23]將60例腦癱患兒分為觀察組和對照組，兩組均進(jìn)行Bobath法和Vojta法為主的康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位注射，治療3個療程后，觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。趙鵬舉等[24]將130例腦癱患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組采用單純常規(guī)康復(fù)治療，觀察組采用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法治療，觀察組總有效率(86.2%)明顯高于對照組(72.3%)，治療后兩組智力發(fā)育、運(yùn)動功能和平衡能力均明顯增高，且觀察組智力發(fā)育、運(yùn)動功能和平衡能力評分均高于對照組(P＜0.05)。②穴位注射聯(lián)合前庭訓(xùn)練：腦癱患兒前庭功能紊亂導(dǎo)致平衡功能失常而出現(xiàn)步態(tài)異?；虿荒苷Ｕ玖?。周開斌等[25]采用穴位注射聯(lián)合前庭訓(xùn)練治療腦癱患兒，治療8周后患兒動態(tài)總分、靜態(tài)總分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明穴位注射聯(lián)合前庭功能訓(xùn)練能幫助患兒改善平衡功能，減輕前庭障礙程度。③穴位注射聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)：多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)主要通過電刺激相關(guān)肌肉和神經(jīng)來改善神經(jīng)功能和運(yùn)動功能。趙彥敏[26]采用穴位注射結(jié)合多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)治療腦癱伴語言障礙患兒，每日治療1次，每周治療5次；治療12周后，觀察組構(gòu)音異常糾正時間短于對照組，語言功能優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)穴位注射聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療小兒腦癱 小兒腦癱主要分為痙攣型、共濟(jì)失調(diào)型、不隨意運(yùn)動型、肌張力低下型、強(qiáng)直型、混合型6種。其病因病機(jī)復(fù)雜，臨床運(yùn)用單一方法治療腦癱效果并不理想，綜合運(yùn)用康復(fù)療法治療小兒腦癱效果較好。郭鑫等[27]采用穴位注射聯(lián)合針灸頭部穴位、經(jīng)顱磁刺激治療、引導(dǎo)式教育、音樂療法、運(yùn)動療法、推拿治療腦癱合并智力低下患兒，治療總有效率達(dá)80%。王桂賢等[28]對痙攣型腦癱患兒采用神經(jīng)節(jié)苷脂穴位注射聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療，治療6個療程后，兩組患兒肢體痙攣狀態(tài)、運(yùn)動能力與日常生活活動能力明顯改善。劉冬芝等[29]對200例腦癱患兒采用常規(guī)功能訓(xùn)練、穴位注射、語言訓(xùn)練、中藥熏蒸、引導(dǎo)式教育、水療、針灸、按摩、高壓氧療等綜合療法進(jìn)行治療，治療3～6個月后，總有效率達(dá)98.1%，且年齡越小效果越好。

(4)穴位注射聯(lián)合藥物療法治療小兒腦癱 臨床常聯(lián)合藥物靜脈滴注、中藥熏蒸、藥物口服等療法治療小兒腦癱，常用的靜脈滴注藥物有蛋白質(zhì)水解物、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦活素等。孫莉等[30]對痙攣型腦癱患兒均給予腦蛋白水解物靜脈滴注、Bobath療法、推拿、電療，治療組在此基礎(chǔ)上加用肌肉功能定位配合水針注射，3個月后治療組小兒智力發(fā)育、運(yùn)動發(fā)育均比對照組改善明顯。

3 穴位注射治療小兒腦癱的穴位選擇

腦癱病位在腦，臨床主要表現(xiàn)為各種功能障礙和姿勢異常，故臨床取穴以頭部為主，配穴主要根據(jù)智力低下、視覺障礙、語言障礙、聽覺障礙、癲癇、流涎、行為異常等伴隨癥狀而選擇相應(yīng)部位穴位。

3.1 主穴選擇 腦發(fā)育缺陷和腦損傷是引起小兒腦癱的直接原因，腦室周圍白質(zhì)軟化是導(dǎo)致腦損傷的主要因素，其發(fā)病機(jī)制為大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞在各種因素作用下發(fā)生壞死或纖維化，腦神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)異常，從而導(dǎo)致各種功能障礙[31]。頭部穴位注射首先可通過針的刺激作用促進(jìn)頭部血液循環(huán)，從而改善頭部血供，其次可通過激活休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞形成新的突觸來替代受損的腦細(xì)胞[13]。故選穴時以大腦皮質(zhì)功能區(qū)學(xué)說為指導(dǎo)[11，32-33]，選取頭部足運(yùn)感區(qū)、感覺區(qū)、運(yùn)動區(qū)、平衡區(qū)、言語區(qū)治療小兒腦癱。或選取靳三針(顳三針、智三針、腦三針、四神針)治療小兒腦癱伴智力低下者[5，24，27]。王亮等[34]參考大腦皮質(zhì)功能區(qū)定位理論及靳三針頭部穴位，對腦癱患兒進(jìn)行穴位注射治療，能明顯改善腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動功能，取得滿意效果?！帮D三針”位于顳葉，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣，參與軀體的運(yùn)動和感覺功能，提高運(yùn)動感覺功能；“智三針”位于額部，與智力及情緒有關(guān)，治療智力及神志方面疾?。弧澳X三針”位于枕葉小腦部，參與視覺感知，與機(jī)體平衡及隨意運(yùn)動有關(guān)；“四神針”位于額葉后部和頂葉前部，屬足太陽經(jīng)和督脈所過區(qū)域，可醒腦開竅，疏通氣血，改善肢體功能。

3.2 配穴選擇 若伴聽力障礙者，配聽宮、聽會、耳門、翳風(fēng)[11，35，36]；伴語言障礙者，配啞門、廉泉、通里或語言一、二、三區(qū)[11，34，35，37]；伴斜視者，配視區(qū)[14，37]；伴吞咽困難、流涎者，配上廉泉、地倉、頰車、承漿等[38]。劉會杰等[14]采用頭皮針配合穴位注射治療腦癱伴上肢功能障礙者，主穴：手陽明經(jīng)穴位；配穴：若腕下垂者配腕三針(陽溪、陽池、陽谷)，外關(guān)透內(nèi)關(guān)；手指屈曲拘攣者配合谷透后溪、八邪；拇指內(nèi)收者配魚際透勞宮。治療3個月后，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。郝淑芳等[17]采用穴位注射治療脾腎虛弱型腦癱肌張力低下的患兒，主穴：風(fēng)池、大椎、腎俞、曲池、手三里、足三里、陽陵泉、承山、合谷；配穴：腰酸無力者，加腰部夾脊穴；肢體痿軟者，加外關(guān)、伏兔、血海、梁丘、懸鐘、豐隆、太沖、解溪等；下肢外展、外旋者，加血海、三陰交、陰陵泉、太溪；足外翻者，加三陰交、照海、太溪；足內(nèi)翻者，加申脈、昆侖、懸鐘。

4 穴位注射治療小兒腦癱注射藥物選擇

腦癱患兒可見大腦萎縮、腦軟化、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)細(xì)胞丟失或變性、神經(jīng)元異位、膠質(zhì)細(xì)胞增生等病理改變[39]。穴位注射治療小兒腦癱的藥物以營養(yǎng)神經(jīng)藥物為主，西藥注射液包括維生素B1注射液、維生素B12注射液、鼠神經(jīng)生長因子注射液、神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、胞磷膽堿注射液、胎盤素注射液、腦活素注射液等，其中維生素B1、維生素B12、鼠神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂注射液應(yīng)用最為廣泛。維生素B1可修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，維生素B12參與神經(jīng)髓鞘的形成，兩者均可營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，修復(fù)早期受損的腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)纖維發(fā)育成熟[14，27，40]。鼠神經(jīng)生長因子具有營養(yǎng)神經(jīng)元作用，可增加神經(jīng)遞質(zhì)活性，維持神經(jīng)細(xì)胞的生長、分化及再生，促進(jìn)腦部神經(jīng)損傷修復(fù)[8，9，37]。神經(jīng)節(jié)苷脂是神經(jīng)元細(xì)胞膜的組成成分，具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生的作用，還能改善興奮性氨基酸對腦神經(jīng)的毒性作用，從而避免進(jìn)一步損傷神經(jīng)細(xì)胞[2，28]。龐濤[41]采用綜合方法治療小兒腦癱肌張力低下患兒，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸注射液對下肢穴位進(jìn)行穴位注射，每隔1 d注射1次，治療后，治療組總有效率為91.66%，治療組GMFM粗大運(yùn)動功能評分高于對照組。通常將2～3種穴位注射藥物聯(lián)合使用治療小兒腦癱，按一定比例加0.9%氯化鈉注射液稀釋，根據(jù)患兒的病情確定注射部位和劑量，既發(fā)揮了藥物對神經(jīng)的營養(yǎng)、修復(fù)作用，又發(fā)揮了藥物對穴位的刺激作用。

5 穴位注射治療小兒腦癱的研究方向

大部分腦癱患兒屬于痙攣型腦癱，近年來穴位注射治療小兒痙攣型腦癱的臨床研究較為常見。腦癱患兒由于腦組織損傷、腦組織或腦神經(jīng)發(fā)育不完全，常伴有不同程度智力低下、語言障礙等癥狀，其認(rèn)知、語言、運(yùn)動及日常生活能力落后于正常兒童，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，所以穴位注射治療腦癱伴智力低下或語言障礙的臨床研究較多[5，27，31]，穴位注射治療腦癱伴視力障礙、肌張力低下、流涎等方面的研究涉及不多。

6 小結(jié)

穴位注射治療小兒腦癱療效確切，其作用機(jī)制研究尚處于初級階段。治療方法上，穴位注射多配合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒腦癱，臨床效果良好；取穴以頭部為主，并根據(jù)癥狀配合局部取穴。注射藥物以神經(jīng)營養(yǎng)藥物多見，如維生素B1、維生素B12、鼠神經(jīng)生長因子等。臨床研究方向大多集中在痙攣型腦癱、上下肢功能障礙等患兒異常姿勢及運(yùn)動功能方面，對患兒語言障礙、聽力障礙等感知覺異常的研究較少。穴位注射治療小兒腦癱具有良好的臨床應(yīng)用價值，與肌內(nèi)注射、靜脈滴注相比，藥物用量更?。慌c口服藥物相比，避免了患兒對口服藥物依從性差、服藥困難等情況；與針刺相比，藥物對穴位起到持久刺激的作用，避免了兒童喜動不易留針的問題。

目前穴位注射治療小兒腦癱尚存在不足之處，如臨床缺乏統(tǒng)一的治療方案、評價標(biāo)準(zhǔn)；試驗可重復(fù)性差；臨床療效缺乏可比性；缺少治療后隨訪記錄，觀察樣本量較少，缺少作用機(jī)制研究和動物實驗研究等。綜上所述，穴位注射治療小兒腦癱的療效肯定，但作用機(jī)制尚不完善，臨床研究中需擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)作用機(jī)制研究和動物實驗研究，提高可信度。