段宗凡，指導老師：趙保善

(福建省廈門思明景元門診部，福建 廈門361010)

透邪法源于《素問·六元正紀大論》“火郁發(fā)之”“其在皮者，汗而發(fā)之”，吳又可《溫疫論》提出“戰(zhàn)汗透邪”的理論和“透邪通絡”的治法，與劉完素提出“開玄府”以達氣機宣通、祛邪外達的理論不謀而合[1]。萬全《痘疹心法》卷十三專論痘疹、瘡疹發(fā)熱，提出小兒瘡疹屬邪伏溫病之說，其治法對后世溫熱病治療學，尤其是透邪法的形成與發(fā)展有一定的貢獻[2]。葉天士提出“透熱轉氣，透風于熱外”治療溫熱病，吳瑭認為三仁湯芳化透邪[3]，各有發(fā)揮。

1 解表透邪案

(1)患兒，女，6歲，2014年4月12日就診。外感風寒3 d，體溫38℃，咽喉癢而不痛。晨起噴嚏，流鼻涕，白中黃黏，頭搖，大便黑、硬；自覺寒甚，腳底冰冷，晨起咳嗽，有痰，黏之難出，咳之不下，指紋青紫，舌苔厚膩，右關韌浮，左關韌大尺浮。處方：三仁湯合小青龍湯加減。方藥組成：炒蒼術8 g，北細辛2 g，五味子6 g，桂枝6 g，白芍6 g，苦杏仁5 g，木瓜8 g，薏苡仁8 g，補骨脂6 g，白豆蔻3 g，徐長卿8 g，干姜1 g。5劑，水煎服。2014年4月15日二診，患兒熱退，服藥期間吐痰量多，濃痰涌吐后咳嗽消失，二便正常。

按語：患兒外感風寒3 d，寒邪未解自覺寒冷，又有發(fā)熱、痰黏、大便黑硬等里熱表現(xiàn)，邪郁表里，濕阻氣機[4]。三仁湯透達表里，芳香化濕，給邪以出路。咳嗽、痰黏不化、腳底冰冷為正邪相爭，傷及肺、腎，氣化功能減弱，方用小青龍湯外解表邪，溫肺腎之陽，佐以補骨脂補命門之火，正氣來復，寒邪從表而解。

(2)患兒，男，10歲，2014年2月3日就診。發(fā)病前受寒，干咳3 d，無汗出，次日稍有汗出，大便不成形，色黑，小便泡沫多，色黃，體溫39℃，舌苔厚膩，脈洪大浮數(shù)。處方：麻杏石甘湯加減。方藥組成：麻黃5 g，苦杏仁8 g，石膏10 g(先煎)，金銀花12 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，烏梅10 g，白芍10 g，紫蘇葉6 g。3劑，水煎服。藥后汗出，熱退穩(wěn)定，小便正常，仍有干咳。

按語：患兒受涼后外感未解，入里化熱，外寒內熱，汗未全出，邪留于體內，內熱大便黑，外寒傷腎陽，氣化功能弱，故大便不成形，小便泡沫多。麻杏石甘湯可外解表寒，內化里熱，里熱多則加重石膏用量；寒邪重則加重麻黃用量，最終以汗出寒解熱退為佳。紫蘇葉辛溫，用于風寒表證。考慮大便黑加銀翹，里熱可透邪而發(fā)。

2 入營透熱轉氣案

患兒，男，2歲，2014年7月25日就診。體溫39℃，其父用藿香正氣水貼敷神闕穴熱退至38.5℃，后體溫時高時低，服用美林布洛芬混懸液后稍出汗；曾服用苦參、黃連、薤白等導致胃氣受損，刻下大便稀黑，稍帶血，赤白凍消失，小便少，肛門稍紅，納差，苔紅少苔。服烏梅白糖湯不佳，更烏梅三豆飲(烏梅、黑豆、綠豆、扁豆各10 g)加蟬蛻6 g，舌苔生津，藥后納可，胃氣恢復，小便通暢。

按語：小兒腎常虛，所以容易相火外泄，虛火上擾清竅；火熱之邪迫血妄行，使大便帶血，苔紅少苔，可知其火熱消灼陰液，熱入營分而出現(xiàn)高熱。筆者先用烏梅白糖湯治療，療效不佳，考慮高熱引起中氣受制食欲下降，又加三豆調中焦之熱，使腎氣回納有力，中氣復原，此方為烏梅三豆飲[5]。妄動的相火經過烏梅的收斂封藏于命門，加上烏梅可生津，有利于將火熱之邪灼傷的津液復原。葉天士《溫熱論》“入營猶可透熱轉氣”，蟬蛻為透熱轉氣之良藥，故加入蟬蛻，用藥輕靈，透邪外達，不傷正氣。

3 心火之邪致病案

患兒，男，3歲，2015年9月18日就診。訴飲熱水燙傷食道，體溫約39.5℃，鼻塞，不流涕，欲呃聲未出，不吐，聲息急，咽喉紅，精神狀態(tài)可，起身自如。服用退燒藥后體溫39.0℃，指紋有青筋，舌尖紅，苔稍膩，左脈寸關稍浮尺沉，右脈寸稍浮數(shù)。方藥組成：金銀花12 g，海螵蛸8 g，黃芩片8 g，姜半夏8 g，柴胡10 g，牛蒡子10 g，枸杞子15 g，玄參15 g，烏梅10 g，防風10 g。3劑，水煎服。

二診：家長代訴患兒服藥第2日晚上稍有汗出，服藥第3日鼻稍流清涕，汗多，飲水多，面色白，體溫35.5℃，舌苔膩，中間兩邊無苔，右脈寸稍浮關尺沉，左脈關韌尺沉。予以黃芪10 g，桂枝6 g，生姜2片，大棗3枚，五味子6 g，黨參片8 g，順時針艾條回旋灸涌泉、太溪。后咽喉、面色、體溫恢復正常，舌苔稍白，脈左關韌大尺沉，左寸稍浮。

按語：患兒飲水燙傷喉道，左右脈寸皆浮，舌尖紅，指紋青紫心火之熱盛，咽喉紅，陰虛生內熱，損傷黏膜，故用半夏瀉心以退心火之熱邪；金銀花、海螵蛸有修復喉道黏膜之功，且金銀花有透邪之功；牛蒡子退熱，消除咽喉炎癥；玄參、烏梅生津；防風抗喉道熱邪應激反應。服藥后汗出熱解。

4 化濕透熱案

患兒，男，1個月余，2015年4月18日就診。外感數(shù)日，3 d前飲較多橙汁，發(fā)熱39.7℃，服用美林布洛芬混懸液后未出汗?？滔掳Y：額頭不熱，面頰紅熱，無鼻塞，流清涕，打噴嚏，咳嗽，無痰，無咽喉痛，無汗，大便不黑，小便黃，無頭痛、腹痛。舌苔白厚膩，舌紅，左脈寸浮數(shù)關韌尺沉，右脈寸浮數(shù)。方藥組成：防風6 g，陳皮8 g，連翹8 g，烏梅8 g，桂枝6 g，徐長卿8 g，生薏苡仁8 g，生蒼術2 g，補骨脂8 g，白芍3 g，黑豆、黃豆、綠豆各10 g，3劑，水煎服。

二診：家長代訴患兒服藥2 d后體溫降至38.3℃，再服1 d后體溫降至37℃。癥見咽喉未充血，稍有咳痰，打噴嚏，流清涕，寐一般，眼睛稍腫，眼皮腫大，胃口可，二便可，體溫38.4℃，舌苔白膩，脈寸浮數(shù)尺沉。方藥組成：烏梅6 g，陳皮6 g，徐長卿10 g，連翹8 g，防風6 g，桂枝8 g，白芷5 g，白芍6 g，木瓜8 g，牛蒡子6 g。3劑，水煎服。

按語：濕熱致病，易阻氣機，濕邪膠著，健脾化濕用薏苡仁、蒼術、陳皮、烏梅、連翹；連翹有托毒透邪之功；外感用桂枝、白芍；加三豆飲可清健中焦。二診時仍采用健脾祛濕、祛外感寒邪之法，再診時熱退轉安。

5 手足口病案

患兒，女，4歲，2014年3月26日就診。其母訴數(shù)日前患兒口角流涎，用手撓舌頭，咽喉痛，口中起泡，體溫36.8℃，稍流鼻涕，鼻塞，晨起稍咳，鼻鳴，斜頸，無嘔吐，飲水少，納差，手足、肛門周圍起紅點，寐差。醫(yī)院診斷為手足口病?？滔麦w溫36.4℃，指紋紫，舌苔膩，脈浮。處方：姜半夏、金銀花、牛蒡子、玄參、銀翹、百部各10 g，黃芩片8 g，黃連片6 g。3劑，水煎服。同時以消疫散(生大黃30 g，膽南星10 g)貼敷太溪、涌泉，上藥研未過篩，每次取6 g用醋調和，每日貼敷2次，每次2 h。3 d后訴患兒無口角流涎，無咽喉痛，舌尖痛好轉，稍有咳嗽、流涕，斜頸減輕，手足及肛門紅點明顯減退。

2014年4月16日二診：訴流涎，咽喉、舌頭及手足、肛門紅點癥狀全失，咳嗽，無痰，稍流涕，鼻鳴，喜撓鼻，斜頸，寐轉佳，大便不成形，小便稍黃，夜尿1次，體溫38.6℃。指紋青紫，右脈關韌稍浮數(shù)尺沉，左脈浮。囑外用藥續(xù)貼。

2014年4月17日三診：其母訴其午后突發(fā)高熱40℃，物理降溫至39℃，短暫抽搐，遂去醫(yī)院急診，體溫不穩(wěn)，仍反復高熱，后肛門塞退熱藥后汗出，手腳涼，抽搐持續(xù)30 s。處方：烏梅三豆飲。方藥組成：烏梅10 g，黑豆10 g，綠豆10 g，白扁豆10 g，淡豆豉6 g。3劑，水煎服。服藥后熱退。

按語：此例因病毒引起的發(fā)熱，口角流涎、咽喉痛等癥狀明顯，半夏瀉心湯中黃芩、黃連有解毒之用；銀翹、牛蒡子提升正氣，以托毒邪外出；生大黃外用掃蕩毒邪?；颊咄话l(fā)高熱抽搐，屬西醫(yī)神經毒性應激反應，中醫(yī)認為高熱引動風邪，故用烏梅三豆飲治療。淡豆豉、烏梅有柔肝息風之功；黑豆、綠豆、白扁豆、淡豆豉有清肺熱之功，此為“透風于熱外”，風邪得平，邪去自安。其他皰疹性咽峽炎、鵝口瘡等免疫類因素引起的發(fā)熱可參考此案。

6 體會

現(xiàn)代醫(yī)學從提升免疫力、抗菌、抗病毒、抗神經毒性應激反應等方面治療小兒疾病。《黃帝內經》有“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，中醫(yī)治療小兒疾病重視提升正氣，以祛邪外出。西醫(yī)多采用輸液方式治療發(fā)熱疾病。中醫(yī)認為輸液藥物多為寒涼之品，寒涼之品易損傷陽氣，寒邪伏于體內，日久正氣虛損，遇外邪致病，甚至寒毒內陷形成三陰重癥，日久危及臟腑功能。

三辨歸一論治，構建透邪思路。三辨歸一論治符合中醫(yī)辨證論治原則，強調在“辨病理、辨病性、辨癥狀”的基礎上選擇相應藥物予以施治。筆者師從趙保善老中醫(yī)，其對肝膽病、腎炎等疾病引發(fā)的小兒發(fā)熱有獨特見解，重視基礎病的病理研究，并鼓勵從中藥藥理角度考慮治療疾病。筆者認為醫(yī)者既要吸收古人的經驗思路，又要學習現(xiàn)代醫(yī)學成果，以便更好地服務于臨床。