賈國華，孫桂連，賈紅梅，韓小偉，齊呈云

(1.河北省阜平縣中醫(yī)醫(yī)院，河北 保定073299；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102)

1 概述

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感邪發(fā)病，傳變迅速，病性易虛易實，易寒易熱。小兒為稚陽之體，感邪后易化熱化火，故小兒急性熱病臨床多發(fā)。小兒外感熱病具有傳變迅速的特點，如風溫感冒不及時治療，則發(fā)展成為肺炎喘嗽；邪熱壅盛，正氣不足，則可發(fā)生心陽虛衰、邪陷心包的變證[1]。

發(fā)熱是兒科常見的癥狀之一。從生理病理來看，發(fā)熱是機體防御和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境溫度的一種代謝性生理反應(yīng)，若體溫持續(xù)高熱，體內(nèi)調(diào)節(jié)功能失常，則成為影響患兒健康的不利因素[2]。參照《諸福棠實用兒科學》中發(fā)熱的診斷標準[3]，一般以腋窩體溫為準，小兒正常體溫為36.0～37.4℃，37.4℃以上即為發(fā)熱。發(fā)熱常伴新陳代謝水平提高，耗氧量增加和不顯性水分丟失增加，導致表皮血管擴張，心臟負擔和腦血流量增加，大腦皮層興奮，易致驚厥，甚至會導致大腦皮層抑制。因此，在臨床上小兒發(fā)熱應(yīng)予以快速降溫處理[4]。

目前西醫(yī)常用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，如口服布洛芬或?qū)σ阴０被又苿?，但部分患兒治療后退熱效果不理想，常退而復升或體溫持續(xù)不降。中醫(yī)在小兒退熱方面有獨特療效，如口服中藥、針刺、放血療法等，但患兒多不配合，依從性差。中藥灌腸療法退熱以辨證論治為原則，既克服了小兒服藥困難的問題，同時藥物直接經(jīng)腸吸收，減少了經(jīng)胃口服導致的嘔吐等不良反應(yīng)，快速起效，標本兼治，患兒及家屬均易接受。

2 典型病例

2.1 病例1 患兒，女，6歲。主訴：發(fā)熱3 d?；純涸诜股丶巴藷犷愔谐伤幹委煟∏闊o好轉(zhuǎn)，仍反復高熱，體溫最高達39℃，為進一步診治來我院就診?，F(xiàn)癥見：體溫38.2℃，神志清，精神可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面散在膿點，食納欠佳，小便黃，大便略干，夜間睡眠不寧。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。查體示心肺腹未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。血常規(guī)示白細胞正常；尿常規(guī)正常；胸片示心肺未見異常。西醫(yī)診斷為急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷為急乳蛾，證屬風熱犯咽?，F(xiàn)患兒口服藥物困難，拒絕靜脈點滴，故采用中藥灌腸治療。治以疏風清熱解毒，方以銀翹馬勃散化裁。方藥組成：金銀花6 g，連翹6 g，牛蒡子5 g，射干4 g，板藍根6 g，蒲公英6 g，柴胡6 g，黃芩片6 g，野菊花，生地黃6 g，桔梗4 g。上藥濃煎取藥液40 m L，每次20 m L灌腸，每日2次。

二診：患兒熱退，體溫37.4℃，咽部充血減輕，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面膿點減少，繼續(xù)給予上藥灌腸治療。三診：患兒體溫正常，咽部充血明顯減輕，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面膿點消失，繼續(xù)給予上藥灌腸治療。四診：患兒體溫正常，咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，停止中藥灌腸治療。

按語：乳蛾之名首見于《儒門事親》，是兒科常見病，以咽痛、喉核紅腫，甚則潰爛化膿為特征[5]。咽喉為肺之門戶，風熱邪毒從口鼻而入，咽喉首當其沖，風熱外侵，肺氣不宣，肺經(jīng)風熱循經(jīng)上犯，結(jié)聚于咽喉發(fā)為乳蛾?；純盒”泓S，大便略干，夜間睡眠不寧，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)，均為風熱之象。治以疏風清熱，利咽解毒，以銀翹馬勃散化裁，行中藥灌腸治療。方中金銀花、連翹辛涼透表，清熱解毒，為君藥；牛蒡子、射干、板藍根、蒲公英、野菊花、生地黃清熱解毒利咽，為臣藥；柴胡、黃芩清熱透表，為佐藥；桔梗載藥上行，為使藥。諸藥合用，共奏疏風清熱之功。

2.2 病例2 患兒，女，3歲。主訴：扁桃體摘除術(shù)后間斷發(fā)熱13 d?；純河?3 d前在某三甲醫(yī)院行扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后靜脈點滴抗生素治療1 d，后回當?shù)匦l(wèi)生院靜脈點滴頭孢類抗生素治療5 d，期間患兒間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5℃以上，又就診于縣醫(yī)院，靜脈點滴抗生素治療7 d，患兒仍間斷發(fā)熱，體溫38.5℃以上，為進一步治療來我院就診?，F(xiàn)癥見：體溫38.6℃，神志清，精神可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體窩見白膜創(chuàng)面，納可，小便可，大便略干。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。查體示心肺腹未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。血常規(guī)示白細胞低于正常；尿常規(guī)正常；胸片示心肺未見異常。小兒扁桃體手術(shù)摘除，感染灶已清除，抗生素應(yīng)用13 d后，患兒白細胞已低于正常值范圍，應(yīng)停用抗生素?；純盒斜馓殷w手術(shù)后，表現(xiàn)為咽痛不欲飲食，咽紅，往來寒熱，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)，此為邪入少陽。中醫(yī)診斷為少陽病小柴胡湯證。治以和解清熱，方以小柴胡湯化裁，行中藥灌腸治療。方藥組成：柴胡5 g，黨參片5 g，清半夏4 g，甘草片3 g，黃芩片5 g，金銀花5 g，連翹5 g。上藥濃煎取藥液40 m L，每次20 m L，保留灌腸，每日2次。

二診：患兒無明顯發(fā)熱，體溫37.0℃，查體示咽部充血減輕，雙側(cè)扁桃體窩可見白膜創(chuàng)面，繼續(xù)給予上藥灌腸治療。三診：患兒體溫正常，咽部充血明顯減輕，雙側(cè)扁桃體窩可見白膜創(chuàng)面，繼續(xù)給予上藥灌腸治療。四診：患兒體溫正常，咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體窩可見白膜創(chuàng)面，查血常規(guī)示白細胞恢復正常，停止中藥灌腸治療。五診：患兒體溫正常，咽部無明顯充血，雙側(cè)扁桃體窩白膜消失。觀察1周，病情無反復。

按語：患兒術(shù)后病情纏綿，往來寒熱，結(jié)合舌象、脈象，中醫(yī)診斷為少陽病小柴胡湯證。治以和解清熱，以小柴胡湯為主方給予中藥灌腸治療。方中柴胡入肝、膽經(jīng)，能透少陽之邪從外而散，并能疏泄氣機郁滯，故為主藥；黃芩助柴胡以清少陽邪熱，且柴胡升散，得黃芩降泄，則無升陽劫陰之弊，故為輔藥[6]；金銀花、連翹助黃芩、柴胡透表清熱；佐以半夏降逆和胃；黨參輔助正氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏和解少陽、透表清熱之功。

3 討論

小兒系純陽之體，臟腑嬌嫩，易于外感發(fā)病，且起病急，變化快。清·吳鞠通在《溫病條辨》中提到：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！薄芭K腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！毙和飧胁∈滓Y狀往往以發(fā)熱較多見，四季均可發(fā)病，持續(xù)高熱可引起人體防御感染能力下降。

中醫(yī)認為，熱為陽邪，易傷津耗氣，熱邪傷人，可迫津外泄，從而耗傷人體陰液，火熱之邪易生風動血，使肝陽亢奮，肝風內(nèi)動，出現(xiàn)高熱、四肢抽搐等癥狀。對于小兒急性熱病的治療原則，總以祛邪為要，但應(yīng)“中病即止”，兼顧臟腑虛實。《溫病條辨》言：“其用藥也稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠?！薄毒霸廊珪分赋觯骸靶号K器清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈。”但小兒對中藥湯劑口服困難、針刺療法不配合等，限制了中醫(yī)療效的發(fā)揮，中藥灌腸治療則避免了上述問題，具有操作時間短、方便快捷、療效迅速的特點[6]。

中藥灌腸所用之藥即內(nèi)治之藥，所治之理即內(nèi)治之理。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，選方用藥多為清熱解毒、退熱之品，結(jié)合血常規(guī)檢查，若白細胞明顯高于正常值范圍，可聯(lián)合應(yīng)用抗生素，若白細胞在正常值或低于正常值范圍，則單純采用中藥灌腸治療。在中藥灌腸治療過程中，需注意患兒大便情況，若患兒大便正?；蚱苫虼蟊愀山Y(jié)，只需采用清熱退熱之法；若患兒大便偏稀或平素易腹瀉，需在清熱法基礎(chǔ)上加用顧護脾胃之品，如白術(shù)、蒼術(shù)、山藥等。