王淑敏，陳文霞，周莎莎，張玉丹

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

陳文霞教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科重癥醫(yī)學(xué)科主任，師從名老中醫(yī)丁櫻教授，從事兒科臨床工作20余年，勤于治學(xué)，學(xué)驗(yàn)俱豐，師古而不泥古。筆者有幸跟師侍診，對(duì)陳文霞教授臨證經(jīng)驗(yàn)略有所悟，現(xiàn)簡(jiǎn)述其要，以饗同道。

1 從鼻論治上氣道咳嗽綜合征

1.1 理論依據(jù) 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)也稱為鼻后滴流綜合征，通常定義為鼻、鼻竇、咽部等疾病所致分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位引起的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。本病占慢性咳嗽病因的14.1%，是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因[2]。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻淵”“喉痹”等范疇，病程纏綿，經(jīng)久不愈，給小兒造成身體和心理上的痛苦。陳文霞教授認(rèn)為，本病病機(jī)多與風(fēng)、火、痰有關(guān)，主要在痰，風(fēng)邪夾雜他邪，由口鼻而入，肺上通鼻竅，外合皮毛，咽喉為肺之門(mén)戶，風(fēng)邪襲肺，肺衛(wèi)陽(yáng)氣困遏，致鼻竅不利，出現(xiàn)鼻塞、流清涕癥狀。肺為華蓋，為水之上源，夾肺氣不利，通調(diào)水道功能失調(diào)，津液失布，聚濕生痰，風(fēng)與痰結(jié)滯于咽喉，隨晨起、夜臥體位變化而出現(xiàn)規(guī)律性咳嗽、咯痰癥狀。陳文霞教授強(qiáng)調(diào)本病重在治痰，既強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致“久咳”病機(jī)的“痰”，又重視作為病理產(chǎn)物的“痰”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“鼻為肺竅”，故風(fēng)、火、痰等病邪可通過(guò)口鼻犯肺致病，其病理產(chǎn)物“痰”便可通過(guò)鼻竅從體內(nèi)排出。

1.2 臨證方藥 臨證多見(jiàn)咳嗽，咯痰，以晨起、夜間為主，大便干，性情急躁，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩。方選桑菊飲加減，由桑葉、菊花、苦杏仁、連翹、甘草、蘆根、絲瓜絡(luò)、蟬蛻、僵蠶、紫菀、黃芩、枇杷葉組成。若兼鼻塞者，加辛夷、白芷疏風(fēng)通竅；兼咽痛者，可加射干、木蝴蝶清利咽喉；便干、腹痛者，加延胡索、香附、檳榔、枳殼理氣止痛，行氣通便。

2 從鼻論治兒童腺樣體肥大

2.1 理論依據(jù) 腺樣體作為鼻咽部的外周淋巴組織，具有促進(jìn)免疫系統(tǒng)發(fā)育的作用，其體積與年齡成正相關(guān)，學(xué)齡前時(shí)期可達(dá)最大值，9歲以后逐漸縮小[3]。腺樣體增大并出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，為腺樣體肥大，是兒童常見(jiàn)病[4]。腺樣體肥大屬于中醫(yī)“乳蛾”“痰核”等范疇，陳文霞教授多從肺、肝、脾論治。肺為華蓋，為水之上源，其位最高，鼻為肺竅，與外界相通，加之小兒肺常不足，故外邪入侵，肺先受之；小兒脾常不足，肺病犯脾，肺脾為病，水濕運(yùn)化失職，化痰化飲而發(fā)??；小兒肝常有余，肝氣升發(fā)太過(guò)，疏泄條達(dá)失職，易生氣滯，久滯則生血瘀。肺、脾、肝交雜致病，歸其病因病機(jī)為氣滯、血瘀、痰結(jié)，治當(dāng)理氣化痰，活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，變應(yīng)性鼻炎為腺樣體肥大的高危因素[3]。鼻、咽解剖位置相近，鼻部的過(guò)敏性物質(zhì)反復(fù)刺激腺樣體而加重腺樣體肥大。陳文霞教授強(qiáng)調(diào)“既病防變”，重視早期鼻病的護(hù)理，從鼻論治兒童腺樣體肥大，與“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”有異曲同工之義。

2.2 臨證方藥 臨證多見(jiàn)打鼾，鼻塞，張口呼吸，面色發(fā)灰，納差，性情急躁，便干或黏滯，舌質(zhì)紅，苔膩。方選消瘰丸加減，由玄參、牡蠣、浙貝母、瓜蔞、夏枯草、赤芍、皂角刺、蒲公英、山慈菇、僵蠶、蟬蛻、甘草組成。玄參、牡蠣、浙貝母為君藥，取化痰散結(jié)之意，取瓜蔞、夏枯草理氣消腫，赤芍活血化瘀。諸藥共奏理氣化痰、活血化瘀之功。

3 從鼻論治兒童咳嗽變異性哮喘

3.1 理論依據(jù) 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CAV)是一種特殊類(lèi)型的哮喘，臨床以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，是慢性咳嗽的首要病因。本病屬于中醫(yī)“哮咳”“風(fēng)咳”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“五臟六腑皆令人咳”，故治療上應(yīng)從肺入手，兼顧肝、脾、腎，強(qiáng)調(diào)發(fā)作期、緩解期、恢復(fù)期分期論治。由于患兒家長(zhǎng)對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度不同，多于發(fā)作期就診。小兒肺常不足，易感六淫外邪，屬風(fēng)為首，風(fēng)性走竄，氣道攣急而咳；脾腎不足，水濕運(yùn)化障礙，生痰成飲，痰阻肺絡(luò)，風(fēng)痰相搏，發(fā)為風(fēng)咳，甚或哮喘。發(fā)作期以消風(fēng)理氣、化痰止咳為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)CAV的發(fā)病危險(xiǎn)因素分析表明，過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮炎、吸煙環(huán)境、遺傳等鼻部疾患或鼻腔道、下呼吸道等多種疾病，會(huì)誘發(fā)氣道炎癥，阻塞氣道而發(fā)病[5]。因此，陳文霞教授在本病發(fā)作期臨證治療中，既注重消風(fēng)理氣、化痰止咳之法，又重視鼻呼吸道護(hù)理，多給患者拍背排痰，聯(lián)合霧化治療解除氣道痙攣，可獲良效。

3.2 臨證方藥 發(fā)作期CVA患兒臨床表現(xiàn)為咳嗽，多在晨起、夜間、活動(dòng)后發(fā)作，痰多，納欠佳，大便黏膩，舌苔白膩或黃膩。方選定喘湯加減，由蜜麻黃、白果仁、款冬花、姜半夏、桑白皮、紫蘇子、苦杏仁、黃芩、甘草組成。隨癥加減：咳甚兼喘者，加蟬蛻、僵蠶、地龍、煅代赭石，取其走絡(luò)、沉潛之性，共奏消風(fēng)定喘之功；痰多者，加浙貝母、魚(yú)腥草、梔子，取清肺化痰之意；大便黏滯者，加厚樸、白扁豆健脾化濕。

4 從鼻論治小兒腸系膜淋巴結(jié)炎

4.1 理論依據(jù) 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是一種影響腸系膜淋巴結(jié)、具有自限性特征的疾病，臨床以臍周、右下腹疼痛為主要表現(xiàn)，彩超檢查可見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，急性發(fā)作期可伴發(fā)熱、嘔吐等，緩解期腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延難愈[6]。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)“腹痛”范疇，小兒臟腑嬌嫩，防御功能較差，六淫外邪易從口鼻犯肺，而肺與大腸相表里，表邪犯里，脾胃運(yùn)化功能失常，加之小兒飲食不知自節(jié)，易生食積、氣滯、痰結(jié)、胃腸經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。陳文霞教授臨證治療遵《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌贰胺蛲▌t不痛，理也”，以通為用，辨其虛實(shí)寒熱、在氣在血，給予相應(yīng)治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病多與早期呼吸道細(xì)菌或病毒感染相關(guān)[7]。因此，未病期重視鼻的護(hù)理，發(fā)病期依據(jù)感染病原體不同，合理選用抗生素、抗病毒等藥物聯(lián)合中醫(yī)辨證治療是陳文霞教授治療本病的常用之法。

4.2 臨證方藥 臨證時(shí)患兒多表現(xiàn)為臍周、右下腹疼痛，拒按，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便干，舌苔黃膩等。方選柴胡疏肝散加減，由柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附、延胡索、甘草組成。隨癥加減：若急性期伴發(fā)熱者，加金銀花、連翹、石膏、青蒿；緩解期兼食積者，加焦三仙、萊菔子；病程日久兼血瘀者，加當(dāng)歸、三七活血補(bǔ)血；郁久化熱者，加牡丹皮、梔子清肝泄熱。

5 從鼻論治過(guò)敏性紫癜

5.1 理論依據(jù) 過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是學(xué)齡期兒童常見(jiàn)的以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎損害為主要特征[8]。HSP屬于中醫(yī)“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“斑毒”等范疇。陳文霞教授治療HSP時(shí)強(qiáng)調(diào)臟腑分期論治，發(fā)病初期從肺論治，肺主一身之氣，助心行血，助脈固攝。小兒肺常不足，肺氣虛弱，行血固血失職，瘀血溢于脈外，而致紫癜。肺主皮毛，肺氣虛，肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱邪毒內(nèi)擾血脈，脈絡(luò)受損，而致紫癜。肺失宣發(fā)肅降，加之小兒為純陽(yáng)之體，熱病居多，發(fā)病初期還易夾雜發(fā)熱、咳嗽、喘息、鼻衄、咽痛等癥狀，故此期治則除涼血止血外，還應(yīng)注意疏風(fēng)清熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，HSP的發(fā)生與前驅(qū)期因細(xì)菌、病毒、支原體誘發(fā)的感染、食物或藥物過(guò)敏、吸入性過(guò)敏原相關(guān)[9]。故早期注意鼻部護(hù)理，避免前驅(qū)期呼吸道感染及吸入過(guò)敏原，以減少HSP發(fā)病。

5.2 臨證方藥 臨證多見(jiàn)患兒皮疹散在或密集分布，可斑可疹，色紅，壓之不退色，或伴鼻塞、流涕，舌質(zhì)紅，苔薄白。方選銀翹散合犀角地黃湯加減，由金銀花、連翹、荊芥、淡豆豉、薄荷、蘆根、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草組成。隨癥加減：瘙癢明顯者，加白鮮皮、地膚子、苦參等清熱解毒祛風(fēng)；皮膚紫癜遷延反復(fù)者，加忍冬藤、雞血藤通絡(luò)活血。

6 小結(jié)

上述5類(lèi)疾病雖臨證萬(wàn)象，但無(wú)論是中醫(yī)臟腑理論，還是西醫(yī)解剖學(xué)、病因?qū)W分析都與鼻息息相關(guān)。陳文霞教授從鼻論治的觀點(diǎn)，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀，而且突出了“未病先防，既病防變”的理論，可見(jiàn)從鼻論治的重要性，值得臨床進(jìn)一步研究。