楊彬， 楊超， 陳亞平， 王智博

據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會預測，到2020年我國60歲及以上老年人口將達2.55億左右，將占據(jù)我國總人口數(shù)的17.8%，我國老年健康服務的剛性需求將不斷釋放。隨著老年人對健康服務需求的增加，提高老年健康服務的質量和水平成為一種必然趨勢，獨具特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥融合了養(yǎng)生保健的內(nèi)容，可以使老年人的健康服務內(nèi)容更為多元化。如何培養(yǎng)優(yōu)秀的老年健康服務人才，提高老年病學，尤其是中醫(yī)老年病學的教學水準，加強學生對中醫(yī)老年病學的學習積極性與思維創(chuàng)新性，是我們響應國家號召，順應社會需要必須考慮和亟待解決的重要問題，同時也為中醫(yī)院校的臨床專業(yè)碩士研究生帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)。

1 我國中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“中醫(yī)規(guī)培”)是指中醫(yī)藥院校臨床專業(yè)本科及以上學歷的學生，本科畢業(yè)后，以中醫(yī)住院醫(yī)師的身份在國家認可的規(guī)培基地進行規(guī)定年限的科室輪轉培訓。這項政策自實施以來取得了富有推廣價值的探索性經(jīng)驗，同時也存在一些問題仍有待于進一步挖掘完善，不斷提升其可運行性。

1.1 中醫(yī)規(guī)培制度實施以來取得的成效

1.1.1 推進了中醫(yī)醫(yī)教協(xié)同發(fā)展及人才培養(yǎng)體系建設在中醫(yī)規(guī)培試點城市及部分率先完成規(guī)范化的基地中能明顯發(fā)現(xiàn)，規(guī)培基地考核輸出的中醫(yī)人才，規(guī)培成效顯著[1]。參加規(guī)培后的中醫(yī)人才在臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風等方面進展比較明顯，臨床勝任力顯著提高。同時，參加規(guī)培的臨床帶教醫(yī)生作為老師全程參與規(guī)培生的臨床技能再教育和理論考核與培訓，在相當程度上倒推帶教醫(yī)生鞏固和提升已有的知識和技能，有效促進了中醫(yī)醫(yī)教協(xié)同深化，加強了中醫(yī)臨床人才隊伍建設，完善了中國特色醫(yī)學人才培養(yǎng)體系構建，為我國中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展提供了人才儲備。

1.1.2 拓寬了醫(yī)學生繼續(xù)教育渠道中醫(yī)藥院校臨床類專業(yè)學生本科畢業(yè)以后，可以選擇報考臨床類專業(yè)型研究生繼續(xù)深造，并同時接受規(guī)范化培訓，在研究生畢業(yè)后實現(xiàn)“四證合一”快速上崗就業(yè)[2]。另外，取得本科畢業(yè)證或更高學歷證書以后，也可以選擇考取規(guī)培基地入學資格，參加繼續(xù)教育。這種模式既解決了本科畢業(yè)生臨床技能不足以滿足醫(yī)療崗位需求的現(xiàn)實問題，同時也解決了相當一部分在崗醫(yī)生公平獲得繼續(xù)教育機會的問題。由于醫(yī)療繼續(xù)教育資源有限，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位，甚至是大城市的三甲醫(yī)院目前在崗的醫(yī)生，參加工作以后很少有機會參加系統(tǒng)性的理論和技能再教育培訓，而能夠長期在多個科室進行技能培訓的機會更是少之又少，規(guī)培基地的科室輪轉培訓基本能夠滿足報考考生的這一需求。

1.2 中醫(yī)規(guī)范化培訓存在的問題

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是實現(xiàn)醫(yī)學生繼續(xù)教育的有效途徑，目前其尚處于初級階段，在實踐探索實施中主要存在兩方面問題。

1.2.1 有關制度宣傳不到位盡管國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局陸續(xù)出臺了一系列指導意見和考核辦法，正在逐步健全中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培有關事宜。但仍然存在部分醫(yī)院對文件精神理解不透徹或者個性化措施不能達標等問題，因此規(guī)培政策與辦法缺少銜接，尤其是一部分參加規(guī)培的學員不能提前做好職業(yè)規(guī)劃，從業(yè)準備不夠充分，對此應以省級衛(wèi)生行政部門為主導，各類中醫(yī)規(guī)培基地積極參與，合力促使地方政策有效落實，分別建立各個規(guī)培基地的中醫(yī)規(guī)培細則和宣傳辦法，實現(xiàn)政策徹底疏通。

1.2.2 培訓基地發(fā)展不均衡一方面，各中醫(yī)規(guī)培基地的選擇依靠政府行業(yè)標準實現(xiàn)遴選認定，但仍然存在少部分中醫(yī)藥相關科室從業(yè)者積極報考西醫(yī)類綜合醫(yī)院。部分中醫(yī)精英在西醫(yī)規(guī)培基地接受整體規(guī)定年限規(guī)培修業(yè)，在西醫(yī)先進醫(yī)學知識得到進一步夯實的同時，卻導致中醫(yī)人才被西化問題更加嚴重，從人才培養(yǎng)的入口和出口兩個端口截流了大量中醫(yī)藥人才，從而使中醫(yī)規(guī)培基地進一步弱化。另一方面，仍然存在部分中醫(yī)規(guī)培人才脫離地方規(guī)培基地，奔向發(fā)達地區(qū)高級規(guī)培基地的現(xiàn)象，這導致基層中醫(yī)規(guī)培基地考生數(shù)量不足，既浪費了資源，又弱化了其發(fā)展空間。以上兩個方面，可能誘導各規(guī)培基地發(fā)展逐步拉開差距，帶教教師水平、生源質量、教學資源等發(fā)展不均衡態(tài)勢愈演愈烈[3]。

2 中醫(yī)在老年醫(yī)學專業(yè)教學中存在的問題

在我國，中醫(yī)老年病學的教學相對于其他學科起步較晚，并且所涉及的專業(yè)基礎不僅包括中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡的內(nèi)容，還有內(nèi)科、外科、婦科等各大體系的內(nèi)容，具有交叉性突出、重疊性較強的特點，尤其在內(nèi)科學及針灸學中體現(xiàn)得更加明顯，與老年病學整體特點相符[4]。在中醫(yī)老年病的臨床工作中，多以同一時期多病參雜為常見。因此，要求在臨床教學過程中，既需要學生掌握相關的基礎理論知識，又要求學生具有跨學科整合知識的能力。目前，各中醫(yī)院校在中醫(yī)老年病學的教學模式上，也在不斷嘗試革新，旨在提高中醫(yī)老年病教學水平。

2.1 教學理論有待更新，中醫(yī)整體觀淡薄

老年人器官功能逐漸弱化、免疫力較低，多存在體虛多病的狀態(tài)。冠心病、慢性支氣管炎、惡性腫瘤、老年性癡呆、慢性腎炎等病程較長的疾病多發(fā)生在60歲以上的老年患者群體中間，患者基礎疾病較多，臨床表現(xiàn)不典型，通常沒有徹底根治的方案。單純地針對某種疾病、某個器官而選擇專科治療的診療模式，遠不能滿足老年患者需求；同理，僅將老年人常見病以人體系統(tǒng)加以區(qū)分和辨別，不能很好地貫徹中醫(yī)的整體治療觀念，這不利于學生中醫(yī)特色治療觀念的養(yǎng)成[5]。因此，有意識地引導中醫(yī)人才從整體思考和對待老年人群多發(fā)疾病，老年病教學理念的自我完善顯得十分必要。

在現(xiàn)代醫(yī)學中，老年病學科在我國的發(fā)展歷程比較短暫，在此期間高校培養(yǎng)的老年病學專業(yè)醫(yī)學人才也較其他學科匱乏，由于老年病學對其他學科知識的要求相對較高、學生在老年病科學習時間較短等因素，導致老年病教學中多方面的關注不足，這在某種程度上制約了老年病教學的質量。中醫(yī)老年病是老年病學的重要分支之一，在臨床教學中既要求學生掌握《中醫(yī)老年病》中的基礎知識，還需要掌握《老年病學》中的相關內(nèi)容[6]，在老年病學學科內(nèi)教學既需要縱向深化，加強教學內(nèi)容的深度；又需要橫向拓展，掌握老年病知識的廣度。

2.2 老年人醫(yī)學需求不能滿足

老年人發(fā)病往往并不是集中于單一病種或臟器，往往由此及彼對人體影響較為廣泛，同一疾病可能損傷幾個臟器或伴有相關多個并發(fā)癥，診斷和治療需要綜合性的知識儲備以及實踐技能。這要求新時期老年病學醫(yī)學人才掌握人體運動、神經(jīng)、消化等八大系統(tǒng)的有關理論知識，并且有深入各個?？茦I(yè)務科室進行臨床實踐的經(jīng)驗，從而至少具備常見綜合病癥的辨證論治本領[7]。傳統(tǒng)醫(yī)學教育和臨床實習內(nèi)容相對獨立，教學模式單一，從某個業(yè)務科室的角度出發(fā)進行本科教育和繼續(xù)教育，綜合性遠不能滿足老年人的治療需求，亦不能適應現(xiàn)代醫(yī)學教育的改革趨勢。

現(xiàn)在醫(yī)學模式已從過去生物醫(yī)學模式逐漸向“社會-心理-生物”多維度醫(yī)學模式過渡，中醫(yī)老年病的教學也在嘗試向“社會-心理-生物”三維醫(yī)學模式轉變[8]。人口老齡化對臨床工作疾病譜的沖擊使老年病醫(yī)學模式呈多方面多層次多維度化，從事老年病相關的臨床工作者在診療上應該從單一生理學向心理學及社會學角度進行綜合分析，老年醫(yī)學工作應該考慮從單一的醫(yī)院服務向家庭及社區(qū)進行輻射，在干預手段上從單純治療向防治一體化轉變。

3 規(guī)范化培訓為中醫(yī)老年病學教學帶來新的機遇與挑戰(zhàn)

3.1 規(guī)范化培訓為中醫(yī)老年病學教學提供了新的機遇

中醫(yī)老年病學作為一門相對綜合學科，需要大量臨床案例來更新現(xiàn)有醫(yī)學知識框架下培養(yǎng)的畢業(yè)生老年病學觀念，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為老年病學教學帶來了制度保障和實踐空間。

3.1.1 理論與實踐實時同步中醫(yī)老年病學教學涉及預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學全過程，教學廣度涉及生物、社會、心理各個方面，對醫(yī)學生的知識儲備要求較高[9]，中醫(yī)人才的培養(yǎng)采用中醫(yī)規(guī)范化培訓的模式，對學生而言好處顯而易見。首先是可以培養(yǎng)學生比較扎實的基本功，處理多種并發(fā)疾病的能力，在規(guī)范化培訓中由于學生會在不同的科室進行輪轉，對各系統(tǒng)的疾病都有所了解，恰好可以有效地培養(yǎng)該基礎和能力。其次，規(guī)范化培訓能強化中醫(yī)老年病學教學過程中遇到的晦澀難懂知識點的深度，在規(guī)范化培訓實踐中使學生深入認識相應知識點。此外，老年病由于人群的特殊性，需要給予特殊的人文關懷，這項能力也可在較頻繁的輪轉培訓中快速得到提升。因此，規(guī)范化培訓在很大程度上彌補了中醫(yī)老年病學在教學中遇到的短板問題，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，挖掘學生自身的創(chuàng)業(yè)能力，將會較大程度地提高老年病學的教學質量[10]。

3.1.2 帶教與病案共同討論中醫(yī)藥學由于歷史發(fā)展背景等原因，十分注重經(jīng)驗整合和傳承再創(chuàng)新，一直以來，中醫(yī)的歷代名家絕大多數(shù)都依靠師帶徒的模式循環(huán)更迭，現(xiàn)代醫(yī)學中一度忽略了師帶徒教學模式的重要性，近些年來，中醫(yī)藥教育界再度認識到這種模式更符合中醫(yī)人才的特色培養(yǎng)，必將在中醫(yī)規(guī)范化培訓實施過程中起到不可替代的積極作用。“師帶徒”的教學方式，強調(diào)床旁教學和面對面實時交流，在三級教學查房過程中能夠加強臨床診療指導；師生共同探討病案，實現(xiàn)教學相長。教學模式主要采用“以問題為基礎的學習模式(PBL)”和“以病例為基礎的學習模式(CBL)”[11]。學生在具體病案中，兩種教學方法的靈活運用充分發(fā)揮學生的主觀能動性，在中醫(yī)老年病學教學中PBL和CBL效果明顯優(yōu)于單純以教師教授為主的傳統(tǒng)授課模式，但是對學生的自學能力以及分析案例的能力要求較高，帶教與病案共同討論的方式使得中醫(yī)規(guī)培效果凸顯，學生解決實際問題的能力得以快速提升。

3.2 規(guī)范化培訓為中醫(yī)老年病教學帶來的挑戰(zhàn)

3.2.1 中醫(yī)規(guī)范化培訓對中醫(yī)人才醫(yī)學知識的提高提出新要求中醫(yī)院校的規(guī)范化培訓要求學生既要掌握相應輪轉科室的現(xiàn)代醫(yī)學知識，又要掌握相關科室的中醫(yī)學基礎，與西醫(yī)規(guī)培相比，進行中醫(yī)規(guī)培的學生相對要付出更多的努力，同樣也給學習中醫(yī)老年病學的規(guī)培學生增添了壓力[12]。另外，中醫(yī)老年病學同時具有知識廣度大、深度強的特點，更符合全科醫(yī)學的特點，再加上規(guī)培時間有限，使得無論是在教師教學還是學生學習上都感強度略大。

中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》等是千古流傳至今的中醫(yī)藥學智慧結晶，其內(nèi)容正是中醫(yī)學的理論基礎來源和臨床實踐指南[13]。正確的研修中醫(yī)經(jīng)典可以有效擴容中醫(yī)藥人才的中醫(yī)藥思維空間，為治病救人提供堅實的知識保障。現(xiàn)今的中醫(yī)藥院校課程設置中，西醫(yī)課程和公共課程大量擴充，中醫(yī)經(jīng)典課程數(shù)量和學時數(shù)縮水明顯，不能較好地提供中醫(yī)經(jīng)典教學資源及對學生進行牢固的中醫(yī)特色教育。

此外，專業(yè)學位醫(yī)學碩士在規(guī)培期間仍需要學習臨床科研思維，如何協(xié)調(diào)規(guī)范化培訓與研究生臨床科研能力的培養(yǎng)，在以臨床科室輪轉和學習實踐技能為主的規(guī)培體系中加深對中醫(yī)經(jīng)典的解讀，這些問題值得多方共同思考，同時也給包括中醫(yī)老年病學在內(nèi)的臨床教學平增了幾分困難。

3.2.2 中醫(yī)老年病學人才專業(yè)思想有待進一步更新和拓展中醫(yī)的辨證論治理念是整體的、宏觀的、模糊的，它對疾病本身規(guī)律、本質的認識和客觀證據(jù)方面缺乏精準性。如何發(fā)揮中醫(yī)藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢，借助現(xiàn)代先進技術，實現(xiàn)中醫(yī)藥的宏觀與微觀結合，實現(xiàn)中醫(yī)藥的精準醫(yī)療，中醫(yī)人也進行了積極的思考與探索，但效果不佳。應督促中醫(yī)規(guī)培生在學期間參與學術交流活動來提高醫(yī)學水平、培養(yǎng)創(chuàng)新能力。應組織中醫(yī)規(guī)培生研究參加醫(yī)學學術報告，幫助他們參與各高校、各區(qū)域醫(yī)學交流，促使學術思想相互碰撞形成火花，以利于彼此借鑒，共同提高[14]。還可組織中醫(yī)規(guī)培生參加國際醫(yī)學學術活動，通過與同行或不同領域的專家接觸交流，開闊眼界，激發(fā)靈感，從而提高學術水平和創(chuàng)新能力，為發(fā)展中醫(yī)作出貢獻。

中國的老齡化時代已經(jīng)來臨，老年健康服務將是現(xiàn)在及將來關注的焦點之一，中醫(yī)老年病學的潛在市場前景廣闊[15]。這就需要醫(yī)務工作者不斷優(yōu)化中醫(yī)老年病學的教學方法，培養(yǎng)更多更優(yōu)秀的中醫(yī)老年病學人才，使老年健康服務更加多元化，為我國老年醫(yī)學事業(yè)的蓬勃發(fā)展作貢獻。