戚苗苗， 高晶， 陳海云， 陳順麗， 謝青， 陳琳

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度框架基本形成。參保人數(shù)增加，保障范圍擴大，直接導致醫(yī)院醫(yī)保服務窗口成為了醫(yī)、保、患三方利益與矛盾的匯集點[1]，也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)院醫(yī)保服務窗口矛盾產(chǎn)生的原因

1.1 政策因素

1.1.1 財政投入不足，保障體系不健全據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，2015年我國政府一般性衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重為54.3%，低于世界平均水平(60.8%)[2]。由于政府財政投入不足和對公立醫(yī)院的資金補償機制不夠完善，醫(yī)院把更多的服務成本轉嫁給患者[3]，加劇了“看病難、看病貴”的局面。由于保障體系不完善，導致醫(yī)療資源分配不均衡，現(xiàn)下優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在三級醫(yī)院，引起大量患者涌向三級醫(yī)院，而醫(yī)院醫(yī)保服務窗口人員相對缺乏，導致服務質(zhì)量下降，引起患者不滿，加劇醫(yī)患矛盾[4]。

1.1.2 宣傳力度不夠，醫(yī)保政策不完善參保人群覆蓋面擴大，社會宣傳力度不夠，導致醫(yī)院醫(yī)保服務窗口常常因解釋醫(yī)保政策不到位而發(fā)生矛盾；醫(yī)保管理政策不完善，醫(yī)院執(zhí)行難度增加，如某些地區(qū)門診慢性病、門診特定項目缺乏具體診療范圍，對于因并發(fā)癥產(chǎn)生的費用能否放入相應病種收費并沒有明確的細化。

1.1.3 醫(yī)保類別繁多，管理不盡相同目前參保身份有職工、居民、學生、離休、工傷、生育、新農(nóng)合、省外異地等，其政策要求及管理規(guī)定不盡相同。醫(yī)務人員在做好本職工作的同時，還要熟悉各項醫(yī)保政策、管理規(guī)定和要求。醫(yī)保政策不斷調(diào)整，在執(zhí)行時不免會出現(xiàn)偏差，極易造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)患矛盾[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 主觀意念增強，期望高于現(xiàn)實患者就醫(yī)過程中，主觀性強，常以“醫(yī)保錢未用完”為由，要求醫(yī)生超劑量、非適應癥范圍開藥；部分患者在就醫(yī)過程中對醫(yī)師服務態(tài)度不滿，同時又怕得罪醫(yī)生，將矛盾轉移在醫(yī)保窗口服務人員身上，言語過激甚至無理取鬧[6]；更有部分患者因對疾病缺乏理性認識，對醫(yī)院抱有很高的期望，而一旦醫(yī)療結果與期望值不符且需承擔較高的醫(yī)療費用時，極易發(fā)生醫(yī)患矛盾。

1.2.2 政策知曉率低，理解存在偏差據(jù)相關調(diào)查結果顯示，參保患者對個人繳費標準、單位繳費標準、封頂線、可報銷項目等醫(yī)保政策知曉率分別為36.5%、30.6%、39.6%、40.4%[7]，參?；颊邔︶t(yī)保政策的知曉率普通偏低?；颊咴诰歪t(yī)過程中，一旦發(fā)生因對醫(yī)保政策不了解而產(chǎn)生的負面情緒，就會遷怒于醫(yī)院，造成醫(yī)院管理難度加大。部分患者受年齡、文化程度和個體差異的影響，對醫(yī)保政策理解存在偏差，誤認為進入統(tǒng)籌等于全部報銷，特別是年老患者，政策混淆，誤聽誤傳誤信，還常常不聽解釋，容易產(chǎn)生矛盾。

1.2.3 保護意識增強，醫(yī)療需求提高隨著社會法制的健全，人們維權意識增強，逐漸運用法律手段來維護自己的利益，許多過去不會引起矛盾的事情如今也會導致矛盾，使矛盾數(shù)量上升[8]。隨著人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療需求也在不斷釋放，部分患者并不滿足自身的基本醫(yī)療，不斷追求高標準的醫(yī)療服務，帶來了有限的醫(yī)保基金與無限的醫(yī)療需求之間的矛盾，也給醫(yī)院管理帶來很大的困難[9]。

1.3 醫(yī)院因素

1.3.1 醫(yī)保執(zhí)行不足，政策落實不到位部分醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視，醫(yī)保政策執(zhí)行力不足；醫(yī)務人員責任心不強，政策掌握不清；醫(yī)院醫(yī)保信息化系統(tǒng)建設不完善，導致患者就診流程不暢，且各部門間缺乏協(xié)調(diào)溝通，容易引發(fā)患者情緒波動進而發(fā)生矛盾。

1.3.2 醫(yī)患缺乏溝通，忽視患者心理隨著醫(yī)學技術發(fā)展，無紙化辦公、自動化、大型設備廣泛應用于臨床診治，加重了醫(yī)生對先進技術設備的依賴。醫(yī)務人員在診療過程中，重視醫(yī)療技術，卻忽視醫(yī)患之間語言交流。患者對疾病的恐懼心理和急躁心理，使其在就醫(yī)過程中迫切需要得到同情、理解、被重視，而部分醫(yī)生恰恰忽視了患者這一方面的心理。

1.3.3 職業(yè)素養(yǎng)不高，醫(yī)療技術不精部分醫(yī)院重視效益，放松了對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風方面的思想教育，個別醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)不高，為了獲取經(jīng)濟利益，過度檢查、過度治療、開大處方或不合理用藥，直接影響了醫(yī)院醫(yī)保服務質(zhì)量[10]。部分醫(yī)生技術水平或臨床經(jīng)驗不足，對疾病的診斷、鑒別及治療缺乏足夠的認識，對病情的嚴重程度估計不足，導致漏診、誤診或錯診，也會引發(fā)醫(yī)患矛盾甚至糾紛[11]。

2 對策及策略

2.1 完善醫(yī)保管理制度，充分發(fā)揮內(nèi)控職能

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，依托醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)服務主題年”活動，醫(yī)保管理將優(yōu)質(zhì)服務滲透于醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)。

2.1.1 提高全員醫(yī)保意識，加強政策宣教為了調(diào)動科室積極性，醫(yī)院需采取多方位醫(yī)保政策宣教。一是設立電子宣傳欄、舉行醫(yī)保專題講座、匯編醫(yī)保政策宣傳冊、政工網(wǎng)公示藥品和診療項目醫(yī)保自付比例等形式普及醫(yī)保知識。二是借助微信平臺，建立由副主任及以上專家組成的醫(yī)保管理專家交流群。醫(yī)保管理專家主要承擔本科室醫(yī)務人員的醫(yī)保政策宣傳培訓，監(jiān)督各項醫(yī)保政策貫徹落實。三是確保醫(yī)保管理人員的自我提升。醫(yī)保辦作為維系醫(yī)、保、患三方利益的橋梁，是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心，醫(yī)保辦內(nèi)部開展經(jīng)常性政策培訓與教育，提高醫(yī)保人員的服務素養(yǎng)。通過全方位自我管理，從根本上提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作水平。

2.1.2 規(guī)范就診管理，提供優(yōu)質(zhì)高效服務在患者就診管理中，醫(yī)師堅持因病施治和“四合理原則”，為醫(yī)保患者提供必需的、符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療服務。一是充分尊重患者的知情權和選擇權。醫(yī)生在診療過程中詳細填寫《醫(yī)保病人知情同意書》，簽字確認后使用，有效地規(guī)范醫(yī)護人員行為，提高雙方自我保護意識。二是醫(yī)保目錄庫及時維護。醫(yī)保目錄庫是醫(yī)保信息系統(tǒng)得以正常運行的重要前提。醫(yī)院指定專人負責醫(yī)院醫(yī)?！叭齻€目錄庫”的日常維護、對照以及上傳更新等工作，醫(yī)保辦專人負責總協(xié)調(diào)工作，保障“三個目錄庫”運行的準確性。三是身份自動匹配?；颊呔驮\時，醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動匹配身份，從而形成“掛號-收費-取藥、住院登記-住院”等一系列醫(yī)保標識流程。醫(yī)務人員根據(jù)患者的醫(yī)保類別確定不同的就診范圍，對于門診病種準入申請、處方劑量、病種適應癥審核等關鍵流程層層把關。醫(yī)院從上到下、從內(nèi)至外形成層層落實的醫(yī)保管理體系，極大方便醫(yī)務人員，有效地減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生[12]。

2.1.3 完善獎懲體系，落實達標考核制度醫(yī)院實施醫(yī)保獎懲制度是醫(yī)保政策得以具體落實的重要保證。醫(yī)院依據(jù)市醫(yī)保中心下達的醫(yī)保住院總額預算方案，對科室醫(yī)保住院定額指標和醫(yī)保服務行為進行規(guī)范，頒布了《醫(yī)療保險診療服務管理考核實施辦法和評分標準》，從三大方面制定詳細獎勵和懲罰措施。一是合理確定醫(yī)保定額指標。醫(yī)院以科室前三年住院費用為基礎，以醫(yī)療費用增長幅度作為參考條件，綜合考慮科室特色、影響力，合理確定各科室醫(yī)保定額指標。定期將人均住院費用與定額指標進行對比，合理控制，避免超預算的情況。二是落實醫(yī)保規(guī)章制度執(zhí)行情況。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)保服務管理協(xié)議，以醫(yī)保醫(yī)療費用日?？蹨p、大額病歷抽查、醫(yī)保專項稽查作為考核主要內(nèi)容，針對臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務人員的日常服務態(tài)度、服務質(zhì)量制定不同服務行為評分標準，有效地規(guī)范醫(yī)療服務行為。三是檢查醫(yī)保病歷書寫情況。醫(yī)保病歷是醫(yī)保給付的重要依據(jù)，醫(yī)院以病案質(zhì)量管理為抓手，建立了事先控制、環(huán)節(jié)檢查和終末質(zhì)量評定的全程病案質(zhì)量監(jiān)督機制。醫(yī)保辦定期將病案質(zhì)量檢查情況反饋科室，并通過院周會、醫(yī)療質(zhì)量展評等形式促進病案質(zhì)量優(yōu)化。醫(yī)院達標考核是對科室醫(yī)保服務管理情況進行的全面檢查，對于達標科室分別給予考核獎勵和專項獎勵，不達標科室給予經(jīng)濟處罰[13]。達標考核的實施，動態(tài)監(jiān)測全院醫(yī)保數(shù)質(zhì)量，有效推動了醫(yī)院醫(yī)保服務質(zhì)量的改進與提高。

2.2 加強對外溝通協(xié)作，構建和諧三方關系

溝通是管理的橋梁。醫(yī)院醫(yī)保在管理過程中將醫(yī)、患、保之間，與同行之間的溝通貫穿于醫(yī)療服務全過程。

2.2.1 加強與醫(yī)保中心溝通，密切工作聯(lián)系醫(yī)院是醫(yī)保與患者之間溝通的橋梁。醫(yī)院在落實醫(yī)保政策時，遇到疑難問題，及時與醫(yī)保溝通，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的正確性，并做好記錄，避免矛盾再次發(fā)生。醫(yī)院在與醫(yī)保中心密切聯(lián)系的同時，主動介紹?？铺厣瑺幦♂t(yī)保政策支持，如：對于病情較重、失去手術指征或病情穩(wěn)定后期康復的患者，不愿轉診到下級醫(yī)院就診，長期占用床位，經(jīng)醫(yī)院協(xié)調(diào)無效后，可及時向醫(yī)保部門匯報，尋求支持，借助政府公信力，協(xié)調(diào)患者后期康復治療。醫(yī)院還定期邀請醫(yī)保管理人員到醫(yī)院進行政策指導和知識講座，確保醫(yī)保政策執(zhí)行無偏差。

2.2.2 主動與患者溝通，取得理解和支持醫(yī)患溝通是建立和諧關系的前提。平時接待中，注重有效溝通，面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，通過面對面交流與溝通，認真聽取訴求，使其感受到更多尊重和關懷；在診療過程中醫(yī)務人員主動與患者溝通，細致診療，取得理解和配合；醫(yī)保管理人員定期收集患者對醫(yī)院醫(yī)保工作的意見與建議，并積極改進，取得患者的信任。醫(yī)院正確引導患者依法、文明理智地進行醫(yī)保就診，讓患者真正了解“?；尽钡暮x，降低過高的期望值；同時，讓患者了解更多的醫(yī)保政策和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，體會到醫(yī)保政策帶來的實惠，提高患者滿意度，營造和諧就醫(yī)環(huán)境。

2.2.3 加強同行聯(lián)系，建立學習交流平臺醫(yī)院醫(yī)保管理人員積極參加醫(yī)院之間組織的醫(yī)保管理研討會和管理沙龍，創(chuàng)造工作和學習交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效[14]；積極參加省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院組織的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會學術年會，促進醫(yī)院醫(yī)保管理人員的交流與協(xié)作，拓寬管理思路，更好地做好醫(yī)保管理工作。

醫(yī)院為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務是化解醫(yī)患矛盾的重要措施。隨著醫(yī)改不斷深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作仍任重而道遠。只要始終堅持以人為本、因地制宜，不斷探索、勇于實踐，及時總結經(jīng)驗、完善不足，就能建立一個完善的醫(yī)保管理體系，促進醫(yī)、保、患關系的協(xié)調(diào)發(fā)展。