陳燦兵　上官俊

[摘要]目的 探討早期集束化治療在膿毒血癥休克患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例膿毒血癥休克患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和參照組，每組各30例。參照組患者給予抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持、液體擴(kuò)容等常規(guī)治療措施，試驗(yàn)組患者則實(shí)施早期集束化治療。記錄兩組患者治療前、治療24 h后的中心靜脈壓（CVP）、血清乳酸含量、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）等各項(xiàng)生化指標(biāo)以及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分的變化情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、28 d病死率等預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者治療24 h后的CVP、SCVO2高于治療前，血清乳酸含量和APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者的CVP、SCVO2高于參照組，血清乳酸含量和APACHEⅡ評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間短于參照組，28 d病死率低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于膿毒血癥休克患者予以早期集束化治療，有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠有效改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者的生存率，縮短住院時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]膿毒血癥;休克;感染性;早期集束化治療;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（c）-0054-03

Application effect of early cluster therapy in patients with sepsis shock

CHEN Can-bing? ?SHANGGUAN Jun

Department of Severe Medicine， the First People′s Hospital of Jingdezhen City， Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of early cluster therapy in patients with sepsis shock. Methods From March 2015 to March 2018， 60 patients with septic shock treated in our hospital were selected as the study objects. The patients were divided into test group and reference group by the random number table method， with 30 patients in each group. The patients in the control group given routine treatment measures such as anti-infection， fluid rehydration， nutritional support， respiratory support， liquid volume expansion and so on. And the patients in the test group treated with early cluster therapy. The changes of serum lactic acid content of central venous pressure （CVP）， central venous oxygen saturation （SCVO2） and acute physiology and chronic health （APACHE Ⅱ） scores were recorded before and 24 hours after treatment in the two groups. The prognosis of ICU hospitalization time， antibiotic application time and 28 day fatality rate in the two groups were calculated. Results After 24 h treatment， the CVP， SCVO2 of the two groups were higher than those before treatment， while the content of serum lactic acid and the score of APACHE Ⅱ were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The CVP， SCVO2 of the experimental group were higher than those of the control group， while the serum lactic acid content and APACHE Ⅱ score of the two groups were lower than those of the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of ICU hospitalization and antibiotic use in the test group were shorter than those in the control group， and the 28-day fatality rate was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early cluster therapy is helpful to improve hemodynamic indexes， improve prognosis， reduce mortality， improve survival rate and shorten hospitalization time in patients with sepsis shock. It has high application value.

[Key words] Sepsis; Shock; Infectious; Early cluster therapy; Application effect

膿毒血癥休克也常被稱作為“感染性休克”，是臨床常見(jiàn)的危急重癥[1]。主要是由于細(xì)菌等微生物嚴(yán)重感染后，微生物產(chǎn)生的毒素等代謝產(chǎn)物或者炎癥介質(zhì)直接或間接誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)急性循環(huán)功能障礙，使得有效血容量急劇減少，血液灌注不足，細(xì)胞組織缺血缺氧，導(dǎo)致出現(xiàn)多器官功能紊亂甚至功能衰竭[2-3]。膿毒血癥休克患者的特點(diǎn)主要為全身感染導(dǎo)致多器官功能損害，病情進(jìn)展較為迅速，病死率極高，是導(dǎo)致創(chuàng)傷或燒傷等患者死亡的重要原因[4]。對(duì)于膿毒血癥休克患者，及早進(jìn)行有效的診斷和對(duì)癥治療是降低病死率的關(guān)鍵所在[5]。血流動(dòng)力學(xué)支持是治療膿毒血癥休克的主要方法，但是常規(guī)液體復(fù)蘇治療的效果不佳[6]。近年來(lái)，不少學(xué)者提出了“集束化治療”的診療策略，即將能明確降低膿毒血癥休克病死率的幾項(xiàng)核心治療方法進(jìn)行集中應(yīng)用疊加治療，以獲得最佳的治療效果，盡可能降低患者病死率[7]。為了進(jìn)一步探討早期集束化治療對(duì)膿毒血癥休克患者的臨床應(yīng)用效果，本研究將我院收治的60例膿毒血癥休克患者作為研究對(duì)象，將其分為兩組，進(jìn)行常規(guī)治療和早期集束化治療的比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2018年3月我院收治的60例膿毒血癥休克患者作為研究對(duì)象，其中男41例，女19例;年齡19～90歲，平均（45.3±6.2）歲;急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分（19.31±2.02）分。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和參照組，每組各30例。參照組中，男21例，女9例;年齡19～90歲，平均（45.1±6.0）歲;APACHEⅡ評(píng)分（19.27±1.98）分。試驗(yàn)組中，男20例，女10例;年齡21～90歲，平均（45.5±6.4）歲;APACHEⅡ評(píng)分（19.39±2.05）分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已有明確或疑似感染的患者;②患者符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）標(biāo)準(zhǔn)，臨床上符合以下2條或2條以上：a.體溫>38℃或<36℃;b.心率>90次/min;c.呼吸>20次/min或二氧化碳分壓<32 mmHg;d.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或未成熟細(xì)胞>10%等。③出現(xiàn)組織器官灌注不全的表現(xiàn)，如氧合指數(shù)下降、乳酸增高、少尿、血小板降低等;④無(wú)法解釋的循環(huán)衰竭，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后收縮壓<90 mmHg，平均動(dòng)脈壓<60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲者;②孕產(chǎn)婦;③伴有心肌梗死或急性冠脈綜合征和心源性肺水腫者;④合并有大面積肺栓塞者;⑤處于不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)的患者。

1.2方法

參照組患者給予抗感染、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持、液體擴(kuò)容等常規(guī)治療措施。

試驗(yàn)組患者實(shí)施早期集束化治療，具體方法如下。①入院后常規(guī)完善血?dú)夥治?、血清乳酸水平測(cè)定、血常規(guī)，降鈣素原、血培養(yǎng)，根據(jù)病情留取痰、引流液或分泌物培養(yǎng)。②抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本;在1 h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療。③盡快完成頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈穿刺并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。④首先應(yīng)給予初始的容量復(fù)蘇，初始30 min內(nèi)給予500～1000 ml晶體液;最初4～6 h內(nèi)至少30 ml/kg，如果低血壓對(duì)于初始容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，則迅速加用縮血管藥物以維持血壓≥65 mmHg，并予以氫化可的松（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020885，批號(hào)：20150209）進(jìn)行靜脈給藥，每次劑量200～300 mg/d，3次/d。在容量復(fù)蘇后仍然存在持續(xù)低血壓或者初始的血乳酸水平>4 mmol/L，則需要液體復(fù)蘇使中心靜脈壓≥8 mmHg;監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度，若未達(dá)到70%，應(yīng)根據(jù)血紅蛋白濃度，輸濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容>0.3;若中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度，仍未達(dá)到70%，應(yīng)給予多巴酚丁胺（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020471，批號(hào)：20150126）以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前、治療24 h后的中心靜脈壓（CVP）、血清乳酸含量、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）等各項(xiàng)生化指標(biāo)以及APACHEⅡ評(píng)分的變化情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、28 d病死率等預(yù)后情況。其中APACHEⅡ評(píng)分總分為71分，分值越高，表示患者的病情越危重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前及治療24 h后各項(xiàng)生化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分的比較

兩組患者治療前的CVP、血清乳酸含量、SCVO2及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療24 h后的CVP、SCVO2高于治療前，血清乳酸含量及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者治療24 h后的CVP、SCVO2高于參照組，血清乳酸含量和APACHEⅡ評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、28 d病死率的比較

試驗(yàn)組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間短于參照組，28 d病死率低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

膿毒血癥休克是由于微生物感染導(dǎo)致“SIRS”，出現(xiàn)急性微循環(huán)功能障礙導(dǎo)致的休克反應(yīng)[8]。臨床實(shí)驗(yàn)顯示，膿毒血癥休克的患者主要表現(xiàn)為全身的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心率加快，動(dòng)脈血管擴(kuò)張，心排血量下降[9]，周圍血管阻力提高，氧氣供應(yīng)降低，二氧化碳及廢物的代謝能力下降，組織的血液灌注顯著下降，使得腎、腦等多個(gè)臟器器官受累，功能異常甚至衰竭，最終導(dǎo)致患者發(fā)生休克[10]。膿毒血癥休克患者的病情危重，病死率高，目前其公認(rèn)的治療原則是血流動(dòng)力學(xué)支持，以維持有效循環(huán)血量，保障組織的正常灌注[11]。早期的集束化治療是近年來(lái)提出的一種治療嚴(yán)重感染、膿毒血癥休克等危急重癥的策略，是指在患者確診后的短期時(shí)間內(nèi)完成乳酸測(cè)定和血培養(yǎng)的檢測(cè)，并迅速將容量復(fù)蘇目標(biāo)指導(dǎo)治療、液體復(fù)蘇、縮血管藥物、小劑量激素、輸血治療等多項(xiàng)已被證實(shí)有效的獨(dú)立治療方法進(jìn)行整合成為整體的集束化治療策略，從而提高治療的整體效果[12]。集束化治療策略在膿毒血癥休克患者治療中的效果已逐漸被臨床學(xué)者證實(shí)，能夠降低患者的病死率[13]。發(fā)病早期的容量復(fù)蘇治療能夠改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，補(bǔ)充循環(huán)容量，有效改善血液低灌注狀態(tài)，而小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥物能夠降低白細(xì)胞介素的水平，減輕炎癥反應(yīng)，提高血流灌注，盡快達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，減少臟器器官損傷。補(bǔ)充血液容量后，CVP不夠理想的患者，予以液體復(fù)蘇、濃縮紅細(xì)胞輸注，能進(jìn)一步降低患者的病死率[14]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用早期集束化治療的試驗(yàn)組患者的CVP、SCVO2高于參照組，血清乳酸含量和APACHEⅡ評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者的ICU住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間均短于參照組，28 d病死率低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果與黃建會(huì)[15]的研究相符，提示對(duì)于膿毒血癥休克患者予以早期集束化治療，有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠有效改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者的生存率，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)膿毒血癥休克患者予以早期集束化治療，有助于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠有效改善患者預(yù)后，降低病死率，提高患者的生存率，縮短住院時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：閆? 佩）